孙宝治医生的科普号

子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体或间质出现在子宫以外的部位。由于其发病隐匿，常引起骨盆疼痛和不孕，具有侵润性，被认为是妇科疑难病之一。子宫内膜异位症是一种至少影响10%育龄妇女的慢性疾病，约占不孕症患者的40%，90%的妇女出现骨盆痛。危险因素包括家族史，低体质指数、饮酒、吸烟，尤其是不孕症、高加索人种、雌激素暴露延长（如初潮过早或绝经期较晚）和营养/环境因素。子宫内膜异位症最典型三联征为痛经、性交痛和排便困难。由于其他一些产科或非产科疾病也可导致骨盆痛，且骨盆检查在检测子宫内膜异位症有一定局限性，这些都导致子宫内膜异位症的诊断十分困难。此外，很多子宫内膜异位症并没有出现相应症状，因此可用的分期系统应用十分有限。最后，子宫内膜异位症可以通过外科手术确诊。目前对于子宫内膜异位症的病理生理学知之甚少。对于其发生发展提出了各种各样的理论，包括经血逆流、体腔上皮化生、淋巴管或血液系统传播。最近，子宫内膜异位症的发病机制又涉及干细胞，但迄今为止仍没有一种理论可以完全解释所有的临床症状和疾病特点。不同病理生理学机制的提出，可能帮助解释不同的子宫内膜异位症表现，包括腹膜型子宫内膜异位症、深部浸润型子宫内膜异位症（DIE），子宫内膜瘤和子宫腺肌病。虽然不常见，但是子宫内膜异位症还会出现在盆腔以外，如胸膜、鼻腔、肝内、横隔和腹壁子宫内膜异位症。有关腹壁子宫内膜异位症，是盆腔外子宫内膜异位症中最常见的一种，这种类型的子宫内膜异位症不一定会产生周期性疼痛，但是腹壁上会出现包块，最常出现在过去切口的位置上。通常经期症状应引起注意。药物和手术治疗是子宫内膜异位症治疗的主要手段，根据疾病不同的临床表现和患者的特点采用不同的方法。因为药物治疗的内在作用机制是抑制卵巢功能，因此通常有强烈生育愿望的女性较少使用药物治疗。如果不能首选手术治疗，那么辅助生殖技术可以帮助克服药物治疗的不良作用。本综述主要阐述当前子宫内膜异位症疼痛和不孕的治疗策略。 1、子宫内膜异位症和疼痛 如上文所述，多数患有子宫内膜异位症的妇女存在慢性和周期性骨盆痛，因此需要考虑骨盆痛的鉴别诊断。子宫内膜异位症存在各种各样的临床表现，包括子宫内膜腺肌瘤、子宫腺肌症、清亮囊泡、黑色或红色结节病灶、典型腹膜或浆膜表面的“灼伤型”病灶等，由于不同的机制都会引起疼痛。疼痛可能由于异位的子宫内膜组织周期性出血、炎症介质造成的，如细胞因子和神经刺激。最严重的疼痛与腹膜深部（＞6 mm）侵袭有关，如DIE。此外，子宫内膜异位症产生的炎症导致盆腔粘连，也可导致盆腔痛。 2、子宫内膜异位症的药物治疗 子宫内膜异位症的药物治疗机制，是通过控制内源激素环境抑制子宫内膜异位症，因为雌激素刺激可导致子宫内膜异位症的发生和发展，而雌激素和孕激素受体均在异位的子宫内膜组织中出现。虽然可以控制疼痛和子宫内膜异位症的进展，但是药物治疗的副作用也由此产生。非激素治疗，如非甾体抗炎药，对原发性痛经的治疗有一定帮助；然而，对于改善子宫内膜异位症引起的疼痛作用不大。使用麻醉剂治疗子宫内膜异位症引起的疼痛尚未得到彻底的解决，但值得注意的是，由子宫内膜异位症引起的慢性骨盆痛需要多学科方法，有时候麻醉剂仅仅适用于症状的长期控制或围手术期的暂时性疼痛的控制。之后讨论的有效的激素治疗具有相似疗效。然而应该注意的是，骨盆痛治疗的安慰剂效应约占40%，应该将其作为评价治疗是否成功的因素考虑在内。子宫内膜异位症骨盆痛的有效药物治疗方法如下：① 复合激素类避孕药激素类避孕药包括乙炔雌二醇（EE）和孕酮，可以用于周期性或持续性子宫内膜异位症的治疗。持续使用似乎可以使疼痛得到更好的控制，这种方案可能使复合激素避孕（CHCs）更加接近于促性腺激素释放激素（GnRH）类似物，也可能导致闭经。尽管缺少有关CHC和GnRH类似物的直接对照研究，但是相较之下，周期性CHC的使用对性交痛和周期性骨盆痛的治疗比GnRH更好。CHCs雌激素孕酮是治疗子宫内膜异位症首选方案，但是新一代孕酮也显示了较好的疗效。由于已知子宫内膜异位症中雌激素的增殖作用，因而提倡低剂量EE药片治疗。但是EE通过减少孕酮受体表达，加强了孕酮的抗增殖效应。CHC中最佳EE治疗剂量现在尚未确定，因此CHC的选择应该基于其副作用和病人自身特点，如年龄、身体状况、是否吸烟和家族史。CHC中的孕酮成分引起子宫内膜组织蜕膜化进而萎缩的作用发挥抗子宫内膜效用，可能还有其他一些作用机制，包括抑制促进异位子宫内膜组织侵袭的金属蛋白酶类和抗血管生成效果。②孕酮避孕药长效或短效孕酮均能有效治疗子宫内膜异位症。长效和短效孕酮包括每日或药性持久的醋酸甲羟孕酮（MPA）、依托孕烯植入剂和其他去甲睾酮派生物，如炔诺酮和左炔诺孕酮。至于后者，左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）代表子宫内膜异位症的新式疗法的产生，由于其通常其局部作用，使得系统副作用最小化。孕酮避孕药典型副作用包括异常出血、体重增加和情绪障碍。然而疼痛减少70%-100%，因此，患者感到满意，且依从性较好。持续使用主要使闭经发生率升高，可能使疼痛得到控制。LNG-IUS最近几个试验数据表明，LNG-IUS可以作为子宫内膜异位症药物治疗的一线疗法，且可以控制术后复发。特别是一项有关LNG-IUS和GnRH类似物的随机对照试验发现，两者在对子宫内膜异位症引起的疼痛的控制上具有类似疗效。LNG-IUS还有益于脂质代谢，总脂蛋白和低密度脂蛋白水平降低，高密度脂蛋白水平没有改变。LNG-IUS还可用于直肠阴道的子宫内膜异位症和子宫腺肌病，性交痛、流血和疼痛明显得到改善。尽管LNG-IUS只抑制前三个月排卵的25%-50%，然而可以预防外科手术治疗后子宫内膜异位症的复发。其潜在机制是在位内膜萎缩，减少经血逆流，左炔诺孕酮在腹腔局部浓度较高，对子宫内膜瘤起直接抑制作用。依托孕烯研究有限，但是一些数据表明使用依托孕烯植入剂治疗子宫内膜异位症相关性疼痛——痛经，效果较好。最近一项随机对照试验表明，与使用MPA组相比，使用依托孕烯植入剂六个月后疼痛明显降低68%（MPA组为54%）。两组患者满意度均为60%。虽然与MPA相似，但是依托孕烯常见副作用为穿透性出血。其他孕激素及抗孕激素多个研究表明孕酮地诺孕素可以改善子宫内膜异位症导致的骨盆痛，停药6个月后仍存在持久有效。此外，岁晚地诺孕素是去甲睾酮衍生物，但是没有雄激素的常见副作用。可惜虽然地诺孕素在欧洲、澳大利亚和日本广泛使用，但是在美国不可使用。同样的，抗孕激素和米非司酮也未被批准使用，但是这代表一种潜在的药物治疗方法。③促性腺激素释放激素激动剂尽管具有明显的低雌激素症状副作用，促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗（血管注射或鼻喷入法）仍然是子宫内膜异位症的主要治疗方法。大型荟萃分析表明GnRHa可以改善子宫内膜异位症相关性疼痛约60%-100%。GnRHa可以用于疑似子宫内膜异位症的经验性治疗，或延缓该疾病的术后复发。反向添加疗法是骨质流失最小化，帮助控制其他由于低雌激素导致的副作用，如潮热和阴道干燥，可以在GnRHa疗法开始后加入。如果没有反向添加疗法，GnRHa治疗6个月后，骨质流失约13%。虽然美国食品及药物管理局仅仅批准醋酸炔诺酮加入反向添加疗法，低剂量雌激素或低剂量雌激素和孕酮联合用药可以在子宫内膜异位症受刺激的最低阈值下使用。与GnRHa相比，注射用GnRH拮抗剂可快速作用于下丘脑垂体卵巢轴，用于子宫内膜异位症的治疗，然而数据有限，且用于长期卵巢抑制的药物现实成本过高。尽管还没有进入临床应用，口服GnRH拮抗剂可能有望成为子宫内膜异位症相关性疼痛治疗时，骨质流失副作用最小化的治疗方法。④芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂是雌激素生物合成的限速酶，因此可以有效治疗子宫内膜异位症导致的骨盆痛。芳香化酶抑制剂在治疗子宫内膜异位症上和GnRH同样有效。绝经前妇女必须连同卵巢抑制一起使用，因为不确定诱导排卵是否为其副作用。绝经期妇女可使用芳香化酶抑制剂治疗子宫内膜异位症。芳香化酶抑制剂的局限性包括对骨骼的负面效应、适应症外应用和未知的长期效应。CHCs和芳香化酶抑制剂的结合使用可能消除绝经前妇女的骨质流失。⑤达那唑达那唑阻碍卵巢甾体生成，但是由于雄激素的副作用，如痤疮、多毛症和嗓音变粗，因此应用十分有限。但是因为达那唑同样可以减轻疼痛，因此在其他治疗方法不可用的情况下值得考虑。 3、子宫内膜异位症的手术治疗 腹腔镜术是手术治疗子宫内膜异位症的标准治疗，这种手术的目标包括可见和深部疾病的优化治疗、正常解剖结构的恢复和预防粘连。大型荟萃分析表明腹腔镜手术对子宫内膜异位症造成的轻度、中度和重度疼痛的改善率分别为100%、70%和40%，在开始和后来的手术中复发率为20%-40%。由于存在手术风险，包括术后粘连和医源性卵巢破坏导致的卵巢储备功能降低，因此应该尽可能避免重复手术。基于最近的荟萃分析，虽然通过手术切除尚无明确优势，但是表面看来，切除后可以进行组织学检查，免除更深部的损伤。基于以上原因，许多人提倡尽可能切除子宫内膜异位症病灶。术前影像鉴于体格检查结果对子宫内膜异位症的检查结果十分局限，影响学检查变得尤为重要，尤其是对于手术前的手术计划。经阴道超声检查（TVUS）是子宫内膜异位症的一线成像模式，因为可以对女性的生殖系统肉眼观察，与MRI相比价格便宜，使用广泛。虽然基础的TVUS适用于子宫内膜瘤和子宫内膜异位症的评估，但是对于肠道子宫内膜异位症的检查具有局限性。这种局限性可以通过加入辅助措施得到解决，包括TVUS之前使用灌肠机进行肠道准备等。与MRI相比，改良的TVUS技术增加了诊断的敏感性和特异性。深部浸润型子宫内膜异位症的手术治疗直肠DIE最优手术需要认真进行手术计划，包括手术前肠道准备。假如DIE涉及直肠，则需要直肠切除术，包括浅表圆形切除或部分肠道切除吻合术。虽然虽然不完全切术术后可以辅以GnRHa治疗，但是应当尽量避免不完全切除，否则可能导致早期复发，需要再次手术。子宫内膜瘤的手术治疗子宫内膜异位症的药物治疗可能使囊肿大小不变或暂时性缩小，但是当子宫内膜异位症症状仍然存在时，还需要明确的手术治疗。即使无症状，子宫内膜瘤大于4 cm时也需要手术治疗，进行组织病理学诊断，与卵巢癌鉴别。虽然子宫内膜瘤的囊肿切除术减小卵巢储备，但是并不损害诱导排卵反应，大于4 cm的子宫内膜瘤切除后可以改善生育结局。复合手术治疗的使用包括子宫内膜瘤大部分切除，卵巢组织损害最小化，保护卵巢血管形成。骶前神经切除术（PSN）PSN是一个十分困难的手术，包括骶前神经部份切除。被认为是治疗骨盆痛、子宫内膜异位症或子宫腺肌病的方法之一，尤其对于强烈希望保留子宫的女性而言。虽然腹腔镜下子宫骶骨神经切除似乎没有任何好处，与传统腹腔镜术相比，PSN对于长期疼痛的控制有着很好的效果。子宫切除术子宫切除伴双侧输卵管、卵巢切除术（BSO）是治疗子宫内膜异位症的最终手术方法，复发风险极低。然而持续疼痛风险为10%-15%，3%-5%的患者存在疼痛恶化的风险。对于年轻女性，子宫切除术时需要考虑保留单侧或双侧卵巢，但是这些女性再次手术风险是进行BSO手术女性的6倍。对于生育后进行子宫切除/BSO的女性，需要将手术更年期风险列入考虑，包括对心血管系统和骨骼健康的危害。年轻女性需要进行激素疗法（HT）。基于一项RCT，结合HT治疗的复发风险仅为3.5%。 4、总结 子宫内膜异位症是育龄期妇女的常见疾病，由于疼痛和影响怀孕，严重危害患者生活质量。药物治疗是子宫内膜异位症相关性疼痛的一线治疗方法，手术则用于初次诊断和药物治疗无效的情况下。虽然由于疾病和症状的高复发率，有可能需要重复手术。但是应尽可能最小化，避免手术治疗的医源性风险，包括形成粘连、损害卵巢组织，进而影响生育能力。如果不孕症为主要症状，早期和晚期可以考虑手术改善生育能力；然而这还必须考虑患者年龄、卵巢储备功能、不孕症持续时间和其他不孕因素。

随着价值医学理念的不断发展和肿瘤人性化治疗的不断深入，妇科肿瘤患者保留生育功能已成为肿瘤治疗的重要组成部分和临床工作的重要内容。2006年，美国临床肿瘤学会(ASCO)发表了第1个肿瘤患者(包括成人和儿童)保留生育功能诊治的临床指南：2012年，该指南由专家小组修订，新版指南的总体推荐原则基本未变。在我国，妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗越来越受到重视，很多相关的研究也在进行之中。但在临床诊治中，治疗方法各式各样，治疗效果也不尽相同，临床医师对此时常感到非常棘手，为了尽快改变这种局面，更好地为患者提供科学有效的诊治方案和医疗服务，因此制定相应的专家共识或诊治指南势在必行。根据我国的具体情况，借鉴ASCO制定保留生育功能诊治临床指南的经验，汇总和分析相关数据库的重要文献，通过妇科肿瘤学、生殖医学、妇科内分泌学专家充分讨论，达成共识，制定了中国第一部妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南。本指南的制定，可为临床医师制定决策提供重要依据，更好地为患者服务；同时还可对患者进行相关医学知识的教育和科学引导，鼓励她们积极参加多中心临床试验，这对推动我国妇科恶性肿瘤患者保留生育功能治疗方案的改进起着积极的促进作用。一、妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗(一)子宫颈癌随着子宫颈癌筛查的普及，早期患者增多，其年龄也趋于年轻化，且随着国家计划生育政策的开放，很多年轻的子宫颈癌患者渴望保留生育功能。子宫颈癌保留生育功能治疗以手术为主。1．子宫颈锥切术：子宫颈锥切术(cervical conization)的手术指征：（1）Ⅰa1期和Ⅰa2期子宫颈鳞癌；（2）Ⅰa1期子宫颈腺癌。许多文献报道，早期的子宫颈浸润癌只要其浸润深度≤3 mm，且无淋巴血管间隙受累，均可以成功地应用子宫颈锥切术进行治疗。注意事项：（1）切缘阳性、淋巴血管间隙受累、子宫颈间质受累和病变的多中心性是子宫颈锥切术后病变残留或复发的决定性因素。因此，术后病理检查结果一定要明确说明这4个方面的情况，这是制定患者子宫颈锥切术后处理方案的依据。（2）为了避免病变的残留，应根据患者的年龄、阴道镜检查结果和肿瘤的病理类型选择适当的锥切范围。总的来说，切除宽度应在病灶外0.3 cm，锥高延至颈管2.0～2.5 cm，锥切时必须将鳞柱交界一并切除。（3）切缘阳性的子宫颈微小浸润癌，国际妇产科联盟（FIGO）推荐再做一次子宫颈锥切活检或者按Ⅰb1期子宫颈癌处理。（4）对于Ⅰa1期子宫颈癌伴有淋巴血管间隙受累和Ⅰa2期子宫颈癌患者应同时行盆腔淋巴结切除术，若同时伴阴道上皮内瘤变者应切除部分受累的阴道。2．子宫颈广泛性切除术：子宫颈广泛性切除术（radical trachelectomy）可通过阴式、开腹和腹腔镜进行，其最大优点是治疗子宫颈癌的同时可以保留患者的生育功能。子宫颈广泛性切除术的手术指征：（1）渴望生育的年轻患者；（2）患者不存在不育的因素；（3）肿瘤≤2 cm；（4）临床分期为Ⅰa2～Ⅰb1期；（5）鳞癌或腺癌；（6）阴道镜检查未发现子宫颈内口上方有肿瘤浸润；（7）未发现区域淋巴结有转移。注意事项：（1）术前明确子宫颈癌的病理诊断和临床分期，进行精确评估，严格掌握手术指征。（2）子宫颈广泛性切除术仅适用于早期子宫颈癌，而对于肿瘤>2 cm和（或）累及血管和淋巴管的Ⅰb2期以上的子宫颈癌患者术后容易复发，原则上也不宜行子宫颈广泛性切除术。（3）术前判断子宫颈肿瘤大小、肿瘤与子宫颈管内口的关系和子宫下段肌层是否有浸润很重要，应用MRI检查测量并评估，其准确率达96.7％。（4）术中应按常规行冰冻病理检查，并尽可能保证其准确性，盆腔淋巴结和子宫颈切缘的病理检查结果对是否行保留生育功能治疗有指导意义。（5）随访保留生育功能手术治疗后的妊娠情况。术后随诊方法：术后半年内应每月对患者进行随诊，随诊内容包括妇科检查、B超检查和血清鳞状上皮细胞癌抗原（SCC-Ag）水平检测，必要时可行CT、MRI和正电子发射体层摄影术（PET）-CT检查。若无异常，此后每2个月随诊1次；1年后每3个月随诊1次；3年后每半年随诊1次。每3个月进行1次子宫颈细胞学检查，若两次细胞学检查阴性，可建议患者妊娠。多数学者建议在术后6个月后可以妊娠，如自然受孕失败，可以考虑采用辅助生殖技术。3．保留卵巢问题：早期子宫颈癌的卵巢转移率很低，其中子宫颈鳞癌的卵巢转移率<1< span="">％，子宫颈腺癌约10％。临床资料也显示，卵巢分泌的性激素与子宫颈鳞癌的发生无明确关系。因此，早期子宫颈鳞癌患者术中可常规保留双侧卵巢，而早期子宫颈腺癌患者常规切除双侧卵巢。保留卵巢的指征：（1）病理类型为子宫颈鳞癌；（2）患者年龄≤45岁；（3）肿瘤≤2 cm；（4）无子宫体和宫旁组织的肿瘤浸润；（5）无明确的淋巴结转移。对需要进行盆腔放化疗的子宫颈癌患者．可通过手术（开腹或腹腔镜）在放疗前将卵巢移位至盆腔放射野以外的部位．常常固定在结肠侧沟、横结肠下方，以保留卵巢的内分泌功能，有利于提高患者治疗后的生命质量。卵巢移位前应行双侧卵巢的活检和快速冰冻病理检查并证实无肿瘤转移。(二)子宫内膜癌随着我国妇女生活方式和饮食结构的变化，子宫内膜癌的发病也有上升的趋势。对年轻的子宫内膜癌患者，采用大剂量高效孕激素保留生育功能治疗已被证明是一种有效的治疗方案。1．适应证：（1）患者年龄≤40岁；（2）有强烈的生育要求；（3）病理类型为子宫内膜样腺癌；（4）病理分化程度为高分化；（5）病变局限于子宫内膜内，无肌层浸润、子宫外扩散及淋巴结受累；（6）PR表达阳性（适用于孕激素治疗者）)；（7）患者无孕激素治疗禁忌证（适用于孕激素治疗者）；（8）患者经充分知情并能顺应治疗和随诊。2．治疗前评估：（1）病史采集：详细询问月经、婚育史；既往治疗过程及治疗反应；并发症病史，如多囊卵巢综合征（PCOS）、不孕症、糖尿病、高脂血症等。（2）查体及全身状况评估：包括身高、体质量、体质指数(BMI)等；妇科检查；全血细胞计数正常；肝、肾功能正常；出凝血功能正常；心电图正常；胸片除外肺转移、胸水、肺结核、肺癌。（3）病理诊断复核：由资深妇瘤病理科医师进行审核，病理类型为子宫内膜样腺癌、病理分化程度为高分化、免疫组化染色PR为阳性。（4）疾病程度评估：①无子宫肌层浸润：经阴道彩超检查（TVUS）或盆腔MRI检查；②未同时合并卵巢恶性肿瘤：行血清CA125水平检测和TVUS，必要时行腹腔镜检查及活检；③无盆腔淋巴结受累：行盆腔CT、MRI检查，必要时行PET-CT或腹腔镜检查及活检。知情同意：详细向患者阐述手术治疗和药物保守治疗的利弊；讲解保留生育功能治疗的流程、药物副反应及病情进展的风险；确保患者完全了解治疗流程及风险，能够坚持完成治疗及随诊；并给予患者充分的时间考虑和咨询，在其自愿选择保守治疗并签署治疗知情同意书后开始治疗。3．治疗方法：（1）大剂量高效孕激素治疗：①药物选择：甲羟孕酮片，持续口服，250～500 m/d；或甲地孕酮片，持续口服，160～480 m/d。②剂量调整：治疗期间可根据有无阴道流血、子宫内膜厚度的变化在上述剂量范围内增减剂量。（2）其他治疗方法：适用于具有肥胖症、肝功能异常等孕激素治疗禁忌证的患者，很少单独使用，多为两种方法合用。①促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）；②左炔诺酮宫内缓释系统（LNG-IUS）；③芳香化酶抑制剂，如来曲唑。（3）合并症的全身综合治疗：①减肥、降脂：知识宣教、饮食控制、运动指导；②诊断和治疗糖尿病。4．副反应监测：（1）可能出现的副反应：体质量增加，不规则阴道流血，乳房胀痛，食欲下降、恶心呕吐，皮疹，血栓栓塞性疾病。（2）监测方法：观察上述症状，每月测量体质量，测定肝、肾功能，经阴道超声检查测量子宫内膜厚度、观察卵巢大小。5．疗效评估：（1）评估时机及方法：连续药物治疗3个月为1个疗程，每3个月常规行彩超和（或）MRI检查以评估子宫大小、子宫内膜厚度及有无肌层浸润，了解盆腹腔内卵巢等其他脏器情况；宫腔镜或诊刮获取子宫内膜组织送病理检查。（2）疗效判定标准：①完全缓解：治疗后子宫内膜完全退缩，间质蜕膜样变，未见任何子宫内膜增生或癌灶；②部分缓解：子宫内膜病变降低级别或有残余癌灶，伴腺体退化萎缩；③无反应或病情稳定：治疗后子宫内膜无变化，有残余癌灶，子宫内膜无退化和萎缩现象；④疾病进展：子宫内膜癌患者出现明确的肌层浸润或子宫外病变。6．药物治疗终止的指征：符合下列任何情况之一，可终止药物治疗。（1）有确切证据证实有子宫肌层浸润或子宫外病变，即疾病进展。（2）患者不再要求保留生育功能。(3)疗效评估已达完全缓解（视具体情况停止治疗或巩固治疗1个疗程）。（4）出现严重副反应无法继续治疗。（5）持续治疗6个月，肿瘤无反应者。7．随诊及后续治疗：（1）暂无生育要求者：其治疗的目的是维持规律月经、防止复发。①治疗对象：已完成大剂量孕激素治疗并获得完全缓解者；未婚或离异者；已完成生育者。②治疗方法：有自然月经者，给予观察、测基础体温。无自然月经或基础体温监测提示无排卵者，给予口服孕激素≥12 d/月，然后撤退出血；或口服短效避孕药，每月定期撤退出血；或宫内置人LNG-IUS。已完成生育者，给予子宫内置人LNG-IUS，或手术切除子宫。③病情监测：每3～6个月定期随诊，记录月经情况、盆腔超声检测子宫内膜情况，如有子宫内膜异常增厚或占位病变、不规则阴道流血，行诊刮以了解子宫内膜情况。（2）迫切要求生育者：其治疗的目的是监测排卵、积极助孕。①既往有不孕病史：行不孕检查，包括精液常规、子宫碘油造影及有无排卵障碍等，如发现任何一项异常．根据不孕原因及程度进行个体化处理：如未发现异常，则监测排卵、期待妊娠，仍不孕者应用辅助生殖技术助孕。②既往无不孕病史：观察自然周期月经恢复情况，监测基础体温以了解排卵情况，排卵期同房争取自然妊娠，如发现无排卵或有排卵但6个月仍未自然妊娠，进入上述不孕检查和治疗流程。③病情监测：方法同前。（三）卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤是妇科恶性肿瘤中病死率最高的一类肿瘤，不同病理类型卵巢恶性肿瘤的临床表现不同，处理和预后也不尽相同。卵巢恶性肿瘤是否可行保留生育功能的手术治疗取决于患者的年龄、病理类型及手术病理分期。1．卵巢上皮性癌：对于卵巢上皮性癌（卵巢癌）患者施行保留生育功能治疗应持谨慎的态度，必须经过严格选择，向患者和家属交代保留生育功能治疗的利弊和风险，争得其理解和同意，并签署治疗同意书。卵巢癌保留生育功能的手术必须具备以下条件方可施行：（1）患者年龄<35< span="">岁，渴望生育；（2）手术病理分期为Ⅰa期；（3）病理分化程度为高分化；（4）对侧卵巢外观正常，活检后病理检查阴性；（5）腹腔细胞学检查阴性；（6）“高危区域”（包括子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结）探查及多点活检均阴性；（7）有随诊条件；（8）完成生育后视情况再行子宫及对侧附件切除术。2．卵巢恶性生殖细胞肿瘤：（1）保留生育功能手术：作为卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗的一个基本原则，不受期别的限制。理由：多数卵巢恶性生殖细胞肿瘤为单侧；复发也很少在对侧卵巢和子宫；对顺铂+依托泊苷+博来霉素（PEB）、顺铂+长春新碱+博来霉素（PVB）方案化疗很敏感；切除对侧卵巢和子宫并不改善患者预后。（2）手术范围：患侧附件切除术，保留对侧正常的卵巢和未受侵犯的子宫，尽可能将转移病灶切除干净，术后辅以化疗，但需注意化疗对卵巢的毒性作用，进行卵巢保护。对早期的卵巢无性细胞瘤和Ⅰ级未成熟畸胎瘤，除了需行患侧附件切除术，同时还应行包括大网膜切除和腹膜后淋巴结切除的全面分期手术，如证实其手术病理分期为Ⅰa1期，术后可不予化疗。3．卵巢交界性肿瘤：（1）单侧卵巢交界性肿瘤：对于年龄＜40岁的年轻患者，通常行患侧附件切除术，保留生育功能。对于早期患者多不主张进行分期手术，因为手术范围过大会造成盆腔粘连，导致术后不育；而且早期患者术后几乎不需要进行化疗。（2）双侧卵巢交界性肿瘤：其发生率为38％，只要有正常卵巢组织存在，也可仅行肿瘤剔除术，保留生育功能。（3）期别较晚的卵巢交界性肿瘤：只要对侧卵巢和子宫未受累．无外生型乳头结构及浸润性种植，也可考虑进行保留生育功能治疗。由于卵巢交界性肿瘤患者大多年轻，手术后容易复发，处理比较棘手。因此，治疗前必须向患者和家属交代保留生育功能治疗的利弊和风险，争得其理解和同意，并签署治疗同意书。（四）妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤保留生育功能治疗已是临床共识，主要的原则如下：（1）滋养细胞肿瘤主要发生于育龄期妇女，治疗以化疗为主。（2）保留生育功能是治疗滋养细胞肿瘤的一项基本原则。（3）对晚期已有远处转移包括神经系统转移的滋养细胞肿瘤患者，只要治疗结果满意，均可保留其生育功能。（4）滋养细胞肿瘤患者化疗引起的流产、胎儿畸形及产科并发症的发生率无明显升高，长期随访治愈患者所生新生儿染色体畸变率与正常人群比较无明显差异。二、妇科恶性肿瘤保留生育功能相关的生殖内分泌治疗这部分治疗应以生殖内分泌学专家为主，但是，妇科肿瘤医师要参与治疗方案的制定和患者的随诊。尽管对放、化疗后永久性闭经风险的认识近年来并没有太多的改变，但是，不断发展和完善的保留生育功能治疗的技术可能会对制定患者的临床决策起到决定性作用。与妇科恶性肿瘤保留生育功能相关的生殖内分泌治疗，包括胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢抑制、卵巢组织冷冻和移植等。保留生育功能的方案取决于患者年龄、病理诊断、治疗方法、是否已结婚以及患者个人和家属的意愿。由于有些生殖内分泌治疗方案可能会推迟肿瘤治疗，故应强调尽早将患者转诊给妇瘤科医师以将肿瘤延迟治疗的风险减至最小。1．胚胎冷冻保存：胚胎冷冻是最为成熟、成功率最高的保留生育功能方法。体外受精后剩余胚胎冷冻保存早已常规应用于临床并获得很高的成功率。虽然月经周期的第3天是药物刺激卵巢最为理想的时间，但最新研究发现，在月经周期的任何时间刺激卵巢也能获得成功。此外，与传统药物相比，来曲唑或他莫昔芬同样有效，在激素敏感型肿瘤患者中应作为卵巢刺激的首选药物。芳香化酶抑制剂(如来曲唑)主要用于激素敏感型乳腺癌(绝经前女性)的辅助治疗，具有既刺激卵巢、又抑制雌激素水平的作用。因此，在过去10年内，来曲唑被用于不育患者的诱导排卵，同时在激素敏感型肿瘤患者中用于卵巢刺激以备卵母细胞或胚胎冷冻保存(注意：生殖方面使用的来曲唑属于超说明书适应证使用，仅限于临床研究)。通过和传统药物结合，来曲唑可增加卵巢刺激并保持雌激素在相对不太高的水平。具体过程包括在化疗或手术前行卵巢刺激及取卵，处理卵母细胞及精子之后行常规体外受精或卵母细胞胞质内单精子注射，体外培养受精卵及胚胎并评价其发育情况，将发育良好的胚胎冷冻保存，待化疗结束后进行胚胎移植。研究表明，该途径可获得与传统疗法相近数量的卵母细胞、胚胎和妊娠结局。短期随访研究表明，对患者的无瘤生存时间没有明显影响。2．卵母细胞冷冻保存：卵母细胞冷冻保存也是可选择的治疗方案之一，尤其适用于未婚（包括青春期前）不想使用捐赠精子、暂时不愿意使用丈夫精子或对胚胎冷冻有宗教伦理考虑的患者。以往，卵母细胞冷冻保存仅在有相关经验的治疗中心进行临床试验，分为未成熟卵母细胞冷冻保存和成熟卵母细胞冷冻保存。未成熟卵母细胞体外成熟技术可用于不适合或不愿意接受激素药物刺激的患者，可于月经周期的任何时间在超声引导下穿刺获取不成熟卵母细胞，或者在卵巢组织切薄片冻存时寻找不成熟卵母细胞，体外培养成熟后冷冻保存。而成熟卵母细胞冷冻保存技术随着其成功率的显著提高，自2012年10月起．美国生殖医学协会（ASRM）认为该技术已不仅仅局限为临床试验阶段。部分辅助生殖研究中心已报道成熟卵母细胞冷冻保存技术成功率已经可以与新鲜卵母细胞技术的成功率相媲美，尤其在年轻女性中。成熟卵母细胞冷冻保存技术需要药物刺激卵巢和超声引导下取卵，目前有较多的卵巢刺激方案可供选择，刺激时间根据卵泡情况可以随时开始，不再依赖于月经周期，即获取卵母细胞可以是非月经周期依赖性的，与传统的刺激方案相比可以尽早开始卵巢刺激，以缩短延迟肿瘤治疗的时间。卵母细胞冷冻保存对于未婚不想使用捐赠精子的女性而言意义重大。1项荟萃分析显示，使用此方法可获得21％的活产率。近期研究显示，使用卵母细胞冷冻技术获得的新生儿发生先天异常的概率与自然妊娠或使用新鲜卵母细胞妊娠者相似，但低温对卵母细胞的损伤、防冻保护剂的毒性作用等尚需进一步研究。另外，我国目前辅助生殖条例中并没有阐明使用未婚女性卵母细胞进行辅助生殖技术的条例，尚需进一步完善相关条例以适应社会发展需要。3．卵巢移位：当肿瘤治疗涉及盆腔放疗时可考虑卵巢移位。但是，由于放疗散射和移位卵巢血液供应减少的原因，移位卵巢的功能并不一定都能得到良好保护，患者应认识到该治疗方案不一定都能有效。另外，卵巢移位后还可能会发生位置的重新移动，故该项技术应尽可能选在临近放疗开始的时候进行。卵巢移位后应定期检查卵巢的内分泌功能。4．卵巢抑制：目前，对于GnRH-a和其他卵巢抑制手段在保留生育功能治疗方面的确切效果和临床价值尚缺乏有效的支持证据。关于GnRH-a保护卵巢功能是否有效仍存在较多争议。应鼓励患者积极参与化疗期间使用GnRH-a的相关临床试验，进一步明确其临床价值。5．卵巢组织冰冻保存和移植：育龄期妇女治疗前将卵巢组织冰冻保存，肿瘤治疗完成后，准备生育前再将冻存的卵巢组织移植至患者体内，这个技术不依赖于卵巢刺激和性成熟，故为儿童患者唯一的选择。该技术目前认为仍处于临床试验阶段，仅能在有相关经验的研究中心实施，需通过伦理委员会审核，且要有随诊肿瘤复发的条件。迄今为止，已报道了超过19个活产儿。移植卵巢组织是否会重新引入肿瘤细胞仍是该技术存在的最大顾虑和最为担心的问题，主要取决于肿瘤的原发部位、病理类型和手术病理分期，目前尚未有肿瘤复发的报道。因此，开展人类卵巢组织冷冻保存必须严格控制其使用指征。6．对雌激素敏感型肿瘤的治疗：对雌激素敏感型妇科恶性肿瘤的最大顾虑是保留生育功能的干预措施（如通过增加外源性雌激素来刺激卵巢）和（或）以后的妊娠是否会增加肿瘤复发的危险性。采用芳香化酶抑制剂（如来曲唑）的卵巢刺激方案可减少此顾虑，有研究表明，使用此方案获得的妊娠不增加肿瘤复发的危险性。7．其他考虑：（1）BRCA基因突变携带者，尤其是BRCA1基因突变者，其卵巢的储备功能较低，对排卵诱导反应差，更容易发生化疗导致的不育。对这些妇科恶性肿瘤患者在咨询“化疗是否导致不育”问题时应给予高度重视。（2）对于有家族遗传性肿瘤的患者，采用卵母细胞或胚胎冷冻保存可能获益更大，因为通过胚胎活检可检测相应基因突变，移植前基因诊断也可提供重要的线索和依据。（3）应组建肿瘤生育学（oncofertility）专家小组，包括妇瘤科、放疗科、病理科、妇科内分泌和生殖医学专家，共同制定诊疗方案，应根据患者的肿瘤解剖部位、病理类型、分期、生育状态、生活方式、治疗后不育的风险和肿瘤复发的概率等因素进行综合考虑，制定个体化的治疗方案。三、指南的不足鉴于文献的局限性，文献检索仅检索到18个治疗中心的随机临床试验，6个系统综述、荟萃分析和以前的指南，较多的文献为叙述性综述、病例系列分析和评论。妇科肿瘤保留生育功能的临床研究，目前尚缺大型和(或)随机对照的临床试验。现有数据多来自于队列研究、病例系列分析、小型非随机临床试验，循证医学的证据不强。由于妇科恶性肿瘤患者行保留生育功能治疗的多中心临床研究刚起步，因而判断干预手段是否有效、是否从肿瘤控制和生育结局等方面综合评价疗效以及对后代的长期健康问题认识等方面仍显得证据不够充分。保留生育功能干预措施带来的正面和负面效果（包括身体和心理）也未得到充分的重视和阐明。因此，应强化大型和（或）随机对照临床试验的力度，尽早获得高级别的循证医学证据，修订指南，服务临床。参与指南编写的妇科肿瘤学专家：中国医学科学院北京协和医院（沈铿、郎景和、杨佳欣、曹冬焱）；北京大学人民医院（魏丽惠）；山东大学齐鲁医院（孔北华）；浙江大学医学院附属妇产科医院（谢幸）；复旦大学附属肿瘤医院（吴小华）邀请参与本指南编写的生殖医学专家：山东大学省立医院（陈子江）；北京大学第三医院（乔杰）；中山大学孙逸仙纪念医院（杨冬梓）；中山大学附属第一医院（周灿权）；中国医学科学院北京协和医院（邓成艳）

剖宫产术后子宫瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）又称为剖宫产术后子宫切口缺损（previous cesarean scar defect，PCSD），指剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一与宫腔相通的凹陷或腔隙，导致部分患者出现一系列相关的临床症状。 一、发病原因 CSD发病原因尚不清楚，考虑与以下因素有关。 1. 剖宫产手术的相关因素： 子宫切口位置；子宫切口缝合；剖宫产次数等。2. 感染因素：胎膜早破、宫腔感染、生殖道炎症等。3. 全身状态：产后贫血、低蛋白血症或者围手术期使用大剂量激素等。 4. 其他因素： 子宫切口发生子宫内膜异位症等。 二、临床表现 CSD患者多无明显的临床症状，有症状者仅约6.9%，主要表现为异常阴道流血、继发性不孕、慢性盆腔痛、经期腹痛等；其中异常阴道流血为最主要的症状，表现为与剖宫产术前相比，剖宫产术后月经周期正常，但出现经期延长、经间期阴道流血、性交后阴道流血，且这些症状不能用其他妇科疾病所解释。 三.辅助检查 1. 经阴道超声检查（Transvaginal ultrasound，TVUS）：典型的超声影像学表现为子宫前壁下段剖宫产术后子宫切口处浆膜层连续而肌层不连续，存在1个或数个边缘模糊的楔形或囊状液性暗区，尖端突向浆膜面且与宫腔相通。 2. 子宫输卵管造影（Hysterosalpingo graphy，HSG)： 表现为子宫下段的囊状结构或呈线状、带状缺损。 3. 超声子宫输卵管造影 （ultrasound hysteriasalpingo graphy,SHG)：将超声造影剂（通常为0.9%氯化钠液30～50 ml）：可见典型的子宫下段楔形或囊状液性暗区。 4.磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging MRI）： 其特征表现为子宫前壁下段可见瘢痕影，局部变薄，龛影与宫腔相通。 5. 宫腔镜检查（hysteroscope）： 宫腔镜下可见子宫峡部前壁剖宫产术后子宫切口处凹陷形成憩室结构，切口下缘的纤维组织形成“活瓣”，凹陷内可见陈旧积血或黏液，憩室内局部血管增生、迂曲扩张，有时可见较薄的子宫内膜生长。 四、治疗 CSD的治疗包括药物治疗及手术治疗。 1.药物治疗 通常选择短效口服避孕药，主要适用于以异常子宫出血为临床表现、目前无生育要求、拒绝接受手术患者的短期治疗。目前推荐使用3个周期，可改善患者异常子宫出血的症状，但对促进憩室愈合无作用，停药后症状复发率高。 2.手术治疗 手术指征：诊断为CSD 且有相应的临床症状，影响患者的生命质量，患者有治疗需求。手术治疗的主要原则：通过切除或烧灼憩室内异常的黏膜组织和扩张增生的血管，从而达到改善症状的目的；对于有生育需求的患者，需同时加厚子宫切口处组织的厚度。手术方法：宫腔镜手术、腹腔镜、手术及阴式手术。

1.异常子宫出血 （1）怀疑无排卵性异常子宫出血：早卵泡期（自然月经第2～4天），检查FSH、LH、PRL、E2、T；下次月经前5～9天（相当于黄体中期），检查P （2）怀疑排卵性异常子宫出血：黄体功能不足者，月经第22～24天（黄体中期）检查P；子宫内膜不规则脱落者，月经第2～4天检查P （3）排卵期出血：可以不检查性激素 2.闭经 （1）原发性闭经或继发性闭经3个周期时，检查FSH、LH、PRL、E2、P、T（性腺六项）。 （2）正在服雌孕激素治疗着，停药至少两周检查性腺六项。 （3）伴有多毛、痤疮者，同时或随机检查T、DHEAS、尿17酮等。 （4）伴肥胖者，同时或随机检查OGTT和胰岛素释放试验 3.多囊卵巢综合症（PCOS） 闭经3个周期或停止雌孕激素治疗至少两周时，检查性腺六项、抗苗勒管激素（AMH）；有条件时，检查雄烯二酮、脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮、尿17-酮类固醇；腹部肥胖型者，检查OGTT和胰岛素释放试验。 4.痛经 可以不检查性激素。 5.经前期综合症 可以不检查性激素 6.绝经综合症 月经第2～4天或闭经3个周期时或停止激素治疗至少两周时，检查FSH、E2、AMH 7.高催乳素血症 上午9～12点，检查PRL 8.早发性卵巢功能不全 月经第2～4天，或闭经时随机，或停止激素治疗至少两周时，检查FSH、E2、AMH。检查两次，两次检间隔4周。

Fitz-Hugh-Curtis综合征（FHCS）是盆腔感染合并肝周围炎。因其病情隐匿，无明显症状，临床工作中很容易忽略。但该综合征因长期感染可导致腹痛、不孕、异位妊娠等症状及一系列相关并发症甚至急腹症，并容易与部分胸腹部疾病相混淆。 病因学与发病机制 FHCS最早发现于20世纪20年代，当时称为“肋下综合征”，1930年Curtis和Fitz-Hugh先后报道了由淋球菌感染所致的输卵管炎合并肝周围炎病例，以此命名为“Fitz-Hugh-Curtis综合征”。 20世纪80年代前，医学界普遍认为淋球菌是导致FHCS的主要病原体，随着聚合酶链反应（PCR）等实验技术的不断进步，很多临床及实验研究分别从患者子宫颈管、肝脏被膜表面等检测到沙眼衣原体，并认为其是FHCS的主要致病菌。其感染通常无症状，但可导致永久性后遗症。首先，衣原体可导致宫颈炎，因病情隐匿，无明显症状，若感染者未经规范治疗或机体抵抗力降低，病原菌会经子宫颈管炎上行感染，引起子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔腹膜炎直至腹腔内感染，波及上腹部而引起肝周围炎，即FHCS。 据相关文献报道，FHCS多继发于输卵管通液、人工流产、取宫内节育器等操作后，可能是因行宫腔内操作导致了宫颈炎患者上行感染；也可自右旁结肠间隙经腹膜上行，后经腹膜淋巴回流而感染，另外，亦可通过血行途径发病。但其发病机制仍有许多不明之处待进一步探讨。 临床特征 FHCS的典型症状为下腹痛后出现持续右上腹痛，并放射至右肩胛部，从下腹痛到发生上腹痛的时间间隔约1周，最多2周。据报道，80%以上的患者以右上腹疼痛为主诉，仅20%左右表现为下腹部不适，可有轻度发热，多在37℃～38℃之间，亦有50%的患者表现为阴道分泌物增多。慢性FHCS则只有上腹痛或轻微下腹痛，甚至无症状，亦有合并机械性肠梗阻的报道。另外，部分FHCS由于在膈肌与肝包膜间形成不同程度的粘连，呼吸运动时会出现右上腹及季肋区疼痛感，深呼吸时加重。局部也可有压痛和叩击痛，急性炎症时可影响同侧胸膜并伴随相应症状和体征，出现右下肺呼吸音降低，肋膈角消失、模糊或见有少量积液。 诊断、鉴别诊断 FHCS需通过腹腔镜、开腹等方法观察肝脏表面炎症表现并检出病原体方能确诊。但这些检查均为有创性，对没有明显症状或合并症的患者不建议应用。现可通过腹部CT和实验室检查等非创伤性手段对FHCS做出诊断。因肝脏表面被覆壁层腹膜，除胆囊床、肝门等裸区外，这层腹膜是肝脏与相邻器官的连接结构，当发生炎症或其他病变时，肝周区域必将受到隐窝、重力或膈下形成的负压力等造成的腹膜内气流动力的影响而发生组织结构及影像学改变。熟悉肝周解剖和临床病史、了解CT特性，均有助于对该区域疾病做出正确诊断。 鉴别诊断应结合FHCS临床特点，主要需与胆囊炎、胸肋膜炎、十二指肠溃疡穿孔、膈下脓肿等上腹部及右上腹部疼痛的疾病相鉴别。 胆囊炎：症状有时与FHCS极相似，临床上易混淆。超声是很好的鉴别方法，FHCS可于肝脏顶部有一些小的无血管腹膜块状影，无论是超声医师还是临床医师都要引起足够重视，以免误诊或漏诊。 胸肋膜炎：急性期的FHCS患者经常主诉突发右上腹剧痛，疼痛性质是锐痛、牵扯腹膜，以右侧较低肋骨边缘处最疼痛，易与胸肋膜炎相混淆。尽管FHCS最终诊断需腹腔镜或开腹等有创方法才能确诊，但考虑到FHCS是一种良性疾病，可通过口服抗生素治愈，希望结合CT等检测方法明确诊断。 胃十二指肠溃疡穿孔：患者大部分有周期性腹痛，空腹或进食后缓解。胃镜或肠镜及消化道造影均有助于与FHCS鉴别。 膈下脓肿：患者常有明显全身及局部症状，X线、超声及CT等均有助于诊断，并可通过诊断性穿刺明确诊断，但穿刺阴性者并不能排除脓肿可能。慢性肝炎复发。 另外，衣原体可通过肝周与膈肌间炎症粘连带，进一步感染胸腔，导致胸腹腔积液，并引起相应症状，此时应注意与其他胸腹部疾病相鉴别。 治疗 1.药物治疗 主要应考虑选用沙眼衣原体敏感的药物治疗，有效药物：①四环素：口服，500mg，4次/d×7，或2g静注，5～7d后改为口服，14d为1疗程。②盐酸多西环素（doxycylinebydrochloride，强力霉素）：口服，首次0.2g，以后0.1g，1次/d×7。③红霉素：口服500mg，4次/d×7。④阿奇霉素（azithromycin）：口服，1g，顿服。⑤磺酸甲基异噁唑（sulfixoxazole）：口服，0.5g，4次/d×7。 2.腹腔镜下治疗 FHCS是盆腔炎性疾病在盆腔外的表现，以肝脏表面、膈肌或前壁腹膜表面粘连形成为特点。行腹腔镜下盆腔和肝周粘连松解术，彻底的盆腹腔冲洗和术后应用有效抗生素等，可有效改善患者症状。FHCS并非新病症，但很多妇产科医师经常忽略这一情况。腹腔镜手术与常规开腹探查术相比，更具有微创性。推荐使用腹腔镜进行FHCS诊断与治疗。 来源：国际妇产科学杂志

多囊卵巢综合征的诊断与治疗进展分享 | 发布时间：2014年11月03日 点击数：1843 次 字体：小 大 function CheckAdminStatus(id) { var x=new AjaxRequest('XML',''); x.para = ['itemId='+id]; x.post('admineditcheck','/ajax.aspx',function(s) { var xml = x.createXmlDom(s); var status = xml.getElementsByTagName("status")[0].firstChild.data; if(status=='OK') { var managedir = "/Common/GetContentEdit.aspx?itemId=14099" ; document.getElementById("content_AdminEdit").innerHTML = "【进入后台编辑】"; } }); } CheckAdminStatus(14099); 摘要： 多囊卵巢综合征是一种常见疾病，根据定义影响着6-25％的育龄妇女。在过去的30年里，通过不断的研究，对它的认识也从最开始的相对未知日益认识到它是一种常见的内科疾病。该病影响多个系统，需要从综合医疗保健的角度进行有效的治疗。它带来的代谢紊乱和相关的并发症包括胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症、高血压、脂肪肝、代谢综合征和睡眠呼吸暂停。生育并发症包括月经稀发/闭经、生育能力低下、子宫内膜增生和癌症。相关的心理问题包括抑郁症和饮食失调。此外，美容方面的问题包括：多毛，雄激素性脱发和痤疮。本次综述围绕“我的多囊卵巢综合征”（“MY PCOS”）及其涉及的多系统问题进行探讨，并对这种疾病的生殖、美容和代谢并发症进行评估和治疗。 引言 在过去的25年，从相对未知的医学领域得出了多囊卵巢综合征的诊断。自上世纪80年代末，研究着重于试图揭示这个常见却又复杂的综合征。在那段时间里，特别是在过去十年中，不满足诊断标准的一些疾病状态引起了医生和患者的关注。结果有更多的妇女得到了适当的诊断，并且评估了有效治疗方面的证据。本文提供有关多囊卵巢综合征诊疗方面的进展。此讨论围绕“我的多囊卵巢综合征”进行组织，以强调管理这种疾病需处理的多个不同的问题。 [1] 诊断 目前对于多囊卵巢综合征的诊断存在几种标准，虽然各种诊断标准不同，但均依赖于三个主要条件的组合来作出诊断：排卵功能障碍，雄激素过多症（临床或生物化学），和卵巢的形态。美国国立卫生研究院（NIH） [2]和雄激素过多协会[3]强调雄激素过多在诊断中的重要性，并指出，这可有助于识别代谢并发症风险更大的表型。与此相反，鹿特丹定义中包括一种不表现雄激素过多的表型：即无排卵及多囊性卵巢的形态，但没有多毛症。 [4]因为多囊卵巢综合征这个名字侧重于症状相对轻微的表型，且与综合征中所占分量不一致，最近美国国立卫生研究院研讨会呼吁对多囊卵巢综合征进行更名。 [5] 诊断时需考虑几个细微差别： ●多囊性卵巢的形态，依鹿特丹标准的定义，要求经阴道超声下每侧卵巢存在12个或以上直径2-9毫米卵泡，和/或在没有>10 mm的优势卵泡存在的情况下，卵巢体积增大（> 10毫升） ●正常女性和多囊性卵巢综合征患者睾酮的测量往往不准确，并且“高雄激素血症”的定义通常模糊。 ●排卵功能障碍通常会导致月经稀发或闭经，但很多排卵不规则的女性有 “规律”月经。因此，规律的月经史不排除多囊卵巢综合征。 [3] ●新的诊断工具可能会有一定的前景。抗苗勒管激素（由窦状卵泡产生，多囊性卵巢中存在许多窦状卵泡）结合促黄体生成激素水平对于诊断多囊卵巢综合征具有较高的敏感性和特异性。 [6] 发病机制 多囊卵巢综合征的发病机制尚不清楚，最近的综述对其潜在的病因进行了探索。 [7]遗传和生活方式等因素共同促进多囊卵巢综合征表型的发展。有研究已评估了潜在的病因，包括不正常的促性腺激素分泌、胰岛素抵抗、卵巢因素。 评价 具有多囊卵巢综合征典型症状和体征的妇女几乎均患有多囊卵巢综合征。 [8]慢性无排卵和高雄激素血症的其他原因相对少见，而多囊卵巢综合征的诊断可以通过仔细询问病史并结合有针对性的实验室检查得出。 多囊卵巢综合征的一个主要特点是症状的病程。症状通常是慢性的，开始于青春期并随着时间逐渐的进展。某些事件可以引起症状发展的非典型模式。举例来说，体重的增加会加剧不排卵及多毛症，超重和肥胖的多囊卵巢综合征患者体重减轻后会增加排卵的次数。长期服用激素类避孕药可以预防雄激素过多症，停止口服避孕药（OCPs）后，症状可能发展。 即使在典型的病程中，也需考虑稀发排卵/无排卵和高雄激素血症的其他原因。需排除高催乳素血症和甲状腺功能异常，因为这两种疾病可引起排卵障碍（尽管多毛症在这些疾病种很少见）。稀发排卵/无排卵和多毛症的两个重要而不常见的原因包括非经典先天性肾上腺皮质增生症和库欣综合征。非经典肾上腺皮质增生症在雄激素过多症的女性中占不到5％， [9]可以通过晨间17－羟孕酮<200 ng／dl进行排除。库欣综合征可能存在于大于5.8％的伴有多囊卵巢综合征症状的女性中。 [10]很难做出这些疾病的诊断，一部分原因是因为疾病呈阵发性或很轻微。通常需要多种检测方法并且重复测量才能诊断。 下丘脑性闭经是另一种在评估多囊卵巢综合征症状时需考虑的情况。两者均可出现闭经和一定程度的多毛症。下丘脑性闭经时，促性腺激素释放激素的分泌抑制中枢神经系统导致低水平的促卵泡激素、促黄体激素和雌激素。这与多囊卵巢综合征相反，在多囊卵巢综合征中这些激素均未被抑制。实验室检测可显示这两者的差异。然而，这两种情况都常使用OCP，在使用激素情况下区别这两种疾病的诊断具有挑战性。在这两种情况下，OCP的使用可导致低促性腺激素及雌激素水平。提示下丘脑性闭经的线索包括过度运动、生活压力或饮食失调的病史。 管理 多囊卵巢综合征是一种异质性综合征，其中一个关键的挑战是支持病人进行自我管理达到降低其发病率。在以前的书本章节中，我们介绍了记忆“我的多囊卵巢综合征”的方式来组织多囊卵巢综合征女性的多系统管理。 [1]各要素如表3所示，以下将对每个要素进行描述。 代谢（Metabolic－MY PCOS里的M） 诊断多囊卵巢综合征的一个重要原因是对受疾病影响的女性采取早期预防和治疗措施。多种代谢问题已得到确认，其中包括早期糖尿病、肥胖、高血压、血脂异常和脂肪肝。 总结了发生这些并发症的危险性的多项研究结果。代谢筛查包括： ●口服葡萄糖耐量试验。该检测对于有其他糖尿病危险因素或体重指数>30的女性尤其重要。然而，一些研究显示，伴有糖尿病前期或糖尿病的多囊卵巢综合征妇女占很大比例，并且没有其他危险因素，这表明所有的多囊卵巢综合征妇女均应该接受口服葡萄糖耐量试验。 [11] 糖化血红蛋白可用于筛查糖尿病，但它对于糖尿病前期不敏感。 [11] ●血脂谱 ●转氨酶，如果患者具有其它危险因素，例如与脂肪肝相关的代谢综合征可进行转氨酶筛查。 减轻体重（如果超重）、健康的饮食和规律的运动这样的生活方式调整是多囊卵巢综合征的一线治疗方案。 [12]即使不减重，中等强度的运动也可以改善多囊卵巢综合征的代谢状态。减肥手术也可能是一种有效的减重方法，但应用于无法通过改变生活方式治疗获得减重目标的患者。 对于那些有糖尿病前期或糖尿病的患者，可考虑使用二甲双胍治疗，特别是在那些无法通过生活方式干预达到治疗目标的患者。在这种情况下，如果可以耐受且没有禁忌，二甲双胍可做为一线药物治疗。使用二甲双胍治疗单独胰岛素抵抗（无糖尿病前期或糖尿病）在理论上是有用的，但评估临床疗效的研究并不支持这一观点。研究显示噻唑烷二酮可减缓糖尿病前期进展为糖尿病，但成本、安全性问题以及对胎儿可能的不利影响，限制了它们的使用。他汀类药物可考虑用于满足适应症患者的血脂异常的治疗（参照成人治疗小组－III或美国心脏病学会/美国心脏协会指南）。最近的研究表明，他汀类药物可以抑制卵泡膜细胞生长并降低卵巢雄激素的产生。 [13]然而，在推荐其用于血脂异常以外的疾病之前还需要进一步的研究来评估他汀类药物治疗多囊卵巢综合征的作用。其他相对良性的治疗，例如鱼油或车前草纤维可能对部分患者有用。有趣的是，使用4克/天的ω-3脂肪酸治疗多囊卵巢综合征妇女的一个小型研究表明它可改善甘油三酯，血压和肝脏脂肪含量。 [14] 月经周期调整（Cycle Control－MY PCOS里的Y） 多囊卵巢综合征女性具有许多确定的子宫内膜癌及其癌前病变－子宫内膜增生的危险因素，这些危险因素包括月经不规则、孕激素缺乏、抗雌激素暴露、肥胖、胰岛素抵抗和糖尿病。多囊卵巢综合征女性子宫内膜癌的风险似乎增加至3倍（2.70，95％可信区间（CI）：1.0-7.29）。 [15]并不推荐进行测量子宫内膜厚度的常规超声筛查， [16]但是，应调整月经周期，至少每3个月来一次月经（除非故意诱发闭经）。 多种方法可用于调整月经周期。一线治疗方案为激素避孕药，其风险和益处将在下文进行讨论（“美容问题”一节）。由于二甲双胍可提高排卵率， [17]可考虑将其用于调整周期的二线治疗方法。然而，提高排卵率是否足以防止子宫内膜增生仍未知。 心理（Psychosocial－MY PCOS里的P） 虽然评估心理问题的研究规模很小，但多囊卵巢综合征女性抑郁症的患病率似乎是正常对照组的三倍（35％比11％，P <0.001）。 [18]饮食失调也多见于多囊卵巢综合征妇女， [19]尤其是暴饮暴食（多囊卵巢患者为12.6％，对照组患者为1.9%，P <0.01）。 [18] 因此，对多囊卵巢综合征妇女进行抑郁症和饮食失调的筛查是很重要的。通过询问关于情绪和快感缺乏的两个简单问题即可有效地筛查抑郁。 [20]根据我们的经验，很多多囊卵巢综合征妇女有这样的经历，即并没有觉得他们的诊断和相关的症状被视为重要的医疗问题。因此提供非评判的支持，重视健康行为和自我保健方面的正面信息，并证实多囊卵巢综合征及其相关并发症对诊断和治疗非常重要，这些都是临床诊疗过程中的重要方面。 美容问题（Cosmetic－MY PCOS里的C） 多囊卵巢综合征妇女多毛的发病率达75％以上。 [21]痤疮和雄激素性脱发（男性型脱发）是高雄激素血症的其他表现。激素治疗可以显着改善多毛和痤疮。含雌激素的OCPs可抑制促性腺激素的分泌，从而降低卵巢雄激素的产生。OCPs里的雌激素成分可增加性激素结合球蛋白，降低雄激素的生物利用。已有小型的研究探索OCPs的不同配方对多囊卵巢综合征女性的效果。但目前对首选药物没有达成共识。使用低剂量炔雌醇的配方可以最大限度地减少雌激素不良反应的影响。孕激素的选择更为复杂。一些较新的孕激素（包括去氧孕烯，诺孕二烯酮，屈螺酮）相比老孕激素左炔诺孕酮，具有低雄激素活性的优点。然而，他们也增加静脉血栓栓塞的风险（虽然仍然很低）。 [22]尽管据估计，为防止1年内1例静脉血栓栓塞事件的发生，需2000名使用含有这些较新孕激素的OCPs女性换成使用含有左炔诺孕酮的OCP。多囊卵巢综合征中这种风险增加的意义仍不明确。这类人群可能本身比未患病女性的静脉血栓栓塞的危险性更高。 [23]因此，OCP的选择须基于患者的症状、既往OCP经验和其它代谢危险因素进行个体化选择。 抗雄激素药物通常超出说明书用于治疗多毛症和痤疮。它们有潜在致畸可能，可能导致男性胎儿假两性畸形。可靠的避孕措施是必不可少的。螺内酯是美国最常用的抗雄激素药物。每天50-200毫克剂量可阻塞毛囊的雄激素受体。非那雄胺（每日2.55毫克）可抑制5-α还原酶，这种酶可将睾酮转换为更具活性的双氢睾酮，与螺内酯的效果相同。 [24]氟他胺是一种同样有效的雄激素受体阻断剂，但它的使用因严重的肝毒性受到限制。虽然醋酸环丙孕酮——一种有效的雄激素受体阻滞剂不在美国上市，但它能有效治疗多毛和痤疮且一般耐受性良好。 多毛症的其他治疗方法包括激光、电解、手动去除（打蜡、剃须、贴片）、漂白和脱毛膏。激光和电解是两种使毛发永久性减少的方法，但经常需要定期维持治疗。激光的效果依赖于肤色和毛发色素之间的差异，从而对黑色终毛生长的浅肤色女性行之有效。但对毳毛（“绒毛”）无效。深色皮肤及棕褐色皮肤的患者需要较高的能量脉冲，这会增加烧伤的危险，因此，需要具有冷却装置且能调节能量水平的专门的激光器进行处理。电解需要插入一个电极至单个毛囊以破坏毛囊，可以做为局部区域需要治疗的患者的一种选择。盐酸依氟鸟氨酸奶油（Vaniqa）可改善58%不希望毛发生长女性的面部多毛症，可显著改善32％的这类人群的面部多毛症，安慰剂组的改善率仅为8%。 [25] 如上所述的含雌激素口服避孕药和/或抗雄激素药物的激素治疗能有效治疗痤疮。另外，用于治疗痤疮的局部制剂、类视色素、抗菌剂、苯甲酰过氧化物和水杨酸也有效。局部用米诺地尔（2％或5％）可用于治疗男性型脱发。 排卵和生育（Ovulation and Fertility－MY PCOS里的O） 关于多囊卵巢综合征患者自发排卵率只有很少的数据。但是，针对多囊卵巢综合征妇女的一个比较大的随机临床试验的安慰剂组中，自发排卵发生在32％的月经周期中。 [26]除了排卵减少，与胰岛素抵抗相关的子宫内膜的改变、植入减少和流产率增加均可能导致生育能力低下。 如果需要生育，应该讨论增加排卵次数的方法。如果患者肥胖，则推荐减轻体重。虽然没有减轻体重对怀孕及活产率影响的长期对照试验，但几项小型多囊卵巢综合征女性的研究报道减轻体重可改善月经周期和排卵。因此，考虑到饮食、锻炼和减轻体重对超重和肥胖者的作用，推荐健康的生活方式调整。 克罗米芬 克罗米芬（CC）是多囊卵巢综合征妇女促排卵的一线药物。抗雌激素作用阻止内源性雌激素对下丘脑和垂体的负反馈。从而增加卵泡刺激素，并最终排卵。排卵发生在60-85％的患者，六个排卵周期后妊娠率达30-50％。 [27] 二甲双胍 二甲双胍提高多囊卵巢综合征妇女的排卵率。 [17]然而，包括626名不孕多囊卵巢综合征妇女的最大的随机对照试验证明单用CC（22.5％）或联合用药（CC加二甲双胍）（26.8％）比单纯使用二甲双胍（7.2％，单独使用二甲双胍与单独CC和联合治疗：P <0.001）能取得更好的活产率。 [28]与单独CC相比，联合用药没有任何好处。此外，最近的Cochrane系统评价报告对于活产率而言，与安慰剂相比，使用二甲双胍没有益处，二甲双胍与CC联合使用与单独使用CC相比也没有益处。 [17] 使用二甲双胍以防止流产和/或妊娠并发症也进行了研究。相较于安慰剂，二甲双胍本身并没有影响流产率（OR 0.36，95％CI为0.09-1.47）。 [17]此外，二甲双胍和CC联合使用与单独使用CC相比，联合使用并不显著增加流产率（OR 1.61，95％CI为1.00～2.60）。 [17]因此，尽管有二甲双胍降低流产风险、预防流产的初步报道，但目前不是多囊卵巢综合征妇女使用二甲双胍的指征。 多囊卵巢综合征妇女有妊娠糖尿病、妊娠高血压、先兆子痫和早产的高风险。 [29]尽管最初的研究表明二甲双胍可降低多囊卵巢综合征妇女妊娠的并发症，随后二甲双胍与安慰剂的更大的多中心随机对照试验发现在主要结果上两组间无明显差异：先兆子痫（二甲双胍组为7.4％，安慰剂组为3.7%，P =0.18）、早产（二甲双胍组为3.7％，安慰剂组为8.2%，P =0.12）、妊娠糖尿病（二甲双胍组为17.6％，安慰剂组为16.9%，P =0.87），或三种结局的组合（二甲双胍组为25.9％，安慰剂组为24.4%，P =0.78）。 [30]因此，二甲双胍似乎并不能预防多囊卵巢综合征妇女的妊娠并发症。 睡眠呼吸暂停（Sleep apnea－MY PCOS里的S） 阻塞性睡眠呼吸暂停与胰岛素抵抗和2型糖尿病以及多囊卵巢综合征相关。一项回顾性研究表明53名多囊卵巢综合征患者相对于452名绝经前对照组， [31]睡眠呼吸障碍（17.0％比0.6％，P <0.001），白天过度嗜睡（80.4％比27.0％，P <0.001）的发生率增高。多囊卵巢综合征患者阻塞性睡眠呼吸暂停的危险和严重程度与胰岛素抵抗密切相关。每晚至少持续气道正压治疗4小时可改善胰岛素敏感性，降低去甲肾上腺素水平和舒张期血压，降低心脏的交感神经活性。 [32]因此，筛选多囊卵巢综合征患者的睡眠呼吸暂停的症状很重要（白天嗜睡，打鼾，目击呼吸暂停发作，晨起头痛），如果发现症状则提供睡眠学习。加入持续气道正压治疗可改善这些患者的代谢参数。 结论 认识到多囊卵巢综合征妇女以稀发排卵和雄激素过多症为表现非常重要，可针对这种对患者产生多系统影响的疾病开始预防和治疗的终生讨论。识别这种疾病提供给医生和患者关于预防和早期治疗代谢紊乱的讨论机会。也可针对月经周期调整和防止子宫内膜增生进行讨论，并关注情绪、饮食和身体形象以及美容、生育和睡眠这些方面的问题。这里的每一项对这种常见疾病的患者的健康和生活质量都非常重要

多囊卵巢综合症的诊断和治疗分享|发布时间：2014年12月18日点击数：2176次字体：小大美国内分泌学会临床指南 目的：旨在制订多囊卵巢综合症（PCOS）诊断和治疗的临床指南。 制订者：本指南由美国内分泌学会任命的专家小组、一名技术专员、一名医学撰写专员共同编写。 循证：指南以偱证医学为基础，根据“推荐分级的评价、制定与评估”（GRADE）系统，对推荐强度和证据质量进行描述。 共识产生过程：通过一次小组会议、数次电话商讨以及邮件交流达成共识。本指南的初稿由美国内分泌学会及欧洲内分泌学会的委员会和成员进行评审。共进行两次系统性评价，对支持证据进行概括。 结论：我们建议沿用鹿特丹标准用于PCOS的诊断（符合以下标准中的两条：雄激素过多、排卵功能障碍、或卵巢多囊样改变）。对于青春期和绝经女性，PCOS的诊断是无法确立的。青春期女性的PCOS主要表现包括雄激素过多症，而绝经女性则缺乏相应表现。对于接受PCOS相关评估的女性，应除外交替性雄激素过多性紊乱，以及与子宫内膜癌、心境障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停、糖尿病和心血管疾病相关的风险因子。激素类避孕药应作为PCOS相关月经异常和多毛症/痤疮的首选治疗。目前，克罗米芬是不孕症的首选药物；二甲双胍对代谢性/血糖性异常存在获益，并有助改善月经不调，但是对多毛症、痤疮或不孕症并无疗效。激素类避孕药和二甲双胍可作为青春期PCOS患者的药物选择。对于PCOS本身，减重的作用仍未明确，但生活方式干预对超重/肥胖患者存在其它方面的健康获益。噻唑烷二酮类的总体风险-获益比并无优势，他汀类的作用仍需进一步研究证实。 指南概述 一、多囊卵巢综合症的诊断 成年患者的诊断 1.我们建议多囊卵巢综合症（PCOS）的诊断需符合以下三项中的两项（雄激素过多、排卵功能障碍、或卵巢多囊样改变（PCO）），并排除所有与PCOS临床表现类似的疾病。这些疾病包括：甲状腺病、高泌乳素血症、非典型先天性肾上腺皮质增生症（血清17-羟孕酮（17-OHP）引起的原发性21-羟化酶缺乏）。对于部分出现闭经和严重表现的女性，我们建议进行更加广泛的检查以排除其它原因（2｜???○）。 青春期患者的诊断 2.我们建议对于青春期PCOS，诊断应基于临床和/或生化高雄激素表现及持续性稀发月经，并除外其它疾病。由于无排卵和PCO形态学改变可为性成熟过程中的自然阶段，因此二者不作为青春期PCOS的诊断依据（2｜??○○）。 围绝经期和绝经患者的诊断 3.尽管目前并无针对围绝经期和绝经PCOS患者的诊断标准，我们建议将自育龄期开始的持续性稀发月经及高雄激素表现作为诊断依据。超声下的PCO改变可作为额外诊断证据，但绝经妇女通常并无此表现（2｜??○○）。 二、相关疾病表现和评估 皮肤表现 1.我们推荐查体时应记录PCOS相关的皮肤表现，包括：多毛症（注：本指南仍然推荐使用FerrimanGallwey评分来评估多毛的程度）、痤疮、秃发、黑棘皮症和皮肤结节（1｜???○）。 不孕症 2.PCOS患者的排卵停止风险增加；若未出现排卵停止，则无法确定不孕症风险。我们推荐有生育意向的PCOS患者接受给予月经史的排卵情况筛查。对于一部分月经周期正常的PCOS患者，也可能存在排卵停止。这类患者应加测黄体中期孕酮水平（1｜??○○）。 3.对于PCOS患者，夫妻双方应同时筛查除排卵障碍以外的其它可致不孕原因（1｜??○○）。 产科并发症 4.由于合并肥胖的PCOS患者出现产科并发症的风险增加（包括妊娠糖尿病、早产和子痫前期），我们建议此类患者应在产前接受身体质量指数（BMI）、血压和口服葡萄糖耐量等筛查（1｜???○）。 胚胎起源 5.关于PCOS胚胎起源性的证据仍存在争议。对于PCOS患者的后代，我们不建议采取针对PCOS的特殊预防措施。 子宫内膜癌 6.子宫内膜癌与PCOS存在诸多相同的风险因子，包括肥胖、高胰岛素血症、糖尿病和阴道异常出血等。然而。我们反对PCOS患者常规接受针对子宫内膜厚度的超声筛查（2｜???○）。 肥胖 7.体脂的增加，特别是腹部脂肪，与高雄激素血症及代谢性风险增加有关。因此我们建议所有出现体脂增加的PCOS患者（包括青春期患者和成年患者），接受针对BMI值和腰围的筛查（1｜???○）。 抑郁 8.我们建议对PCOS患者进行病史询问，以确定是否存在抑郁和焦虑。如果存在，则及时转诊和/或治疗（2｜??○○）。 睡眠呼吸障碍/阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA） 9.针对超重/肥胖的PCOS患者（包括青春期患者和成年患者），我们建议明确是否存在OSA相关症状。如果存在，建议使用多导睡眠描记术明确诊断。一旦诊断为OSA，患者应转介至相关专科接受治疗（2｜??○○）。 非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH） 10.我们建议对PCOS患者进行NAFLD和NASH患病风险评估，但反对进行常规筛查（2｜??○○）。 2型糖尿病（T2DM） 11.对于PCOS青春期和成年患者，由于她们的糖耐量异常（IGT）和T2DM风险增加，我们建议利用口服葡萄糖耐量测试（OGTT，75g口服葡萄糖负荷量下的空腹及2小时血糖水平）进行筛查（1｜???○）。如果患者无法或不愿意进行OGTT，则可以糖化血红蛋白（HgbA1c）测定作为替代（2｜??○○）。此后每3至5年进行复查。若患者合并腹型肥胖、体重大幅度增加、和/或出现糖尿病症状，则增加复查频率。 心血管风险 12.对于PCOS青春期和成年患者，若合并以下风险因子的，我们建议进行常规筛查：早发型心血管疾病家族史、吸烟、IGT/T2DM、高血压、血脂异常、OSA和肥胖（特别是腹型肥胖）（1｜??○○）。 三、治疗 激素类避孕药（HCs）：指征和筛查 1.我们建议，HCs（如口服避孕药、贴片或阴道环）应作为月经异常和多毛症/痤疮的PCOS首选治疗药物，有助同时解决这些问题（1｜??○○）。 2.我们建议使用既定标准对HC禁忌症进行筛查，包括超过160／100mmHg的高血压；病程超过20年的糖尿病；存在神经病变、视网膜病变或肾脏病变；抽烟超过每天15支等（1｜???○）。对于PCOS成年患者，我们不建议使用某一特定的HC配方（2｜??○○）。 运动在生活方式干预中的作用 3.我们建议通过增加运动的方式治疗PCOS患者的超重和肥胖（2｜??○○）。尽管目前未有关于增加运动治疗PCOS的大型临床随机试验，但增加运动和饮食控制等方式有助一般人群的减重、减少心血管风险因子、降低糖尿病风险等作用。 减重在生活方式干预中的作用 4.对于PCOS青春期和成年患者，若出现超重和肥胖，我们建议从限制热量摄入饮食（未有证据显示更为优胜的饮食模式）开始进行减重（2｜??○○）。这些患者的生育障碍和代谢障碍等均可得到改善。而对于体重正常的患者，减重作为PCOS治疗方案的证据不足。 二甲双胍的使用 5.我们反对使用二甲双胍作为皮肤病变、预防产科并发症或肥胖的首选药物（2｜??○○）。 对于合并T2DM或IGT的PCOS患者，若生活方式调整并未得到改善，则建议使用二甲双胍（1｜???○）。 6.对于无法使用或不能耐受HCs的PCOS合并月经不调患者，我们建议二甲双胍作为二线治疗方案（2｜???○）。 不孕症的治疗 7.对于PCOS合并无排卵性不孕症患者，我们建议首选克罗米酚柠檬酸盐或其它类似的雌激素调节药物（如来曲唑）（1｜???○）。 8.对于进行体外受精（IVF）的PCOS患者，为预防卵巢过度刺激症（OHSS），我们建议使用二甲双胍作为不孕症的辅助治疗（2｜??○○）。 其它药物的使用 9.对于PCOS患者，我们反对使用胰岛素增敏剂（如肌醇，并无获益）或噻唑烷二酮类（出于安全考虑）（1｜???○）。 10.我们反对使用他汀类治疗PCOS患者的高雄激素血症和停止排卵，直至有进一步的研究明确其风险-获益比（2｜??○○）。但对于符合他汀类治疗指征的患者，我们建议使用他汀类（2｜??○○）。 青春期患者的治疗 11.对于PCOS青春期患者，若其治疗目的在于解决痤疮、多毛症或排卵停止，或有避孕意图，我们建议首选HCs（2｜??○○）。若同时合并超重/肥胖，我们建议首选以减重为目的的生活方式干预治疗（包括热量摄入限制饮食和运动）（2｜??○○）。若治疗针对IGT/代谢综合征，则可使用二甲双胍（2｜??○○）。HCs和二甲双胍的疗程尚无明确标准（2｜??○○）。 12.对于表现为临床和生化高雄激素血症的初潮前女孩，若青春期发育已进入晚期（如，乳房发育≥TannerIV期），我们建议首选HCs（2｜??○○）。

AAGL：子宫内膜息肉的诊断和治疗实践指南分享 |发布时间：2015年02月03日 点击数：4414 次 字体：小 大 摘要：子宫内膜息肉是一种常见的妇科疾病，临床表现最常见为异常阴道流血。无症状妇女因其他症状体检意外发现子宫内膜息肉。年龄增长与激素补充治疗是其高发主要原因。子宫内膜息肉恶变并不常见，但是随着年龄的增长、绝经后阴道流血常预示恶变的可能性。通过保守治疗，高达25%子宫内膜息肉可以消退，特别是直径<10 mm。宫腔镜下息肉切除术是治疗的主要方式，而宫腔镜息肉切除方式的不同，结果没有显著差异。有症状的绝经后息肉患者需病理取材进行评估，不孕症患者去除子宫内膜息肉可以提高生育能力。若可在引导式操作下进行子宫内膜息肉切除术，盲刮是不被推荐的。宫腔镜下切除息肉手术相关风险低。 子宫内膜息肉是子宫局部内膜过度生长，数量可单个或多个，直径从数毫米到数厘米，可分无蒂或有蒂[1] 。息肉由子宫内膜腺体，间质和血管组成[2] 。其发展的高危因素包括年龄，高血压，肥胖和他莫昔芬的使用[3,4] 。子宫内膜息肉可无症状[5] ，当出现症状时，通常包括异常（包括绝经后）子宫出血[5,6]以及不孕[7] 。子宫内膜息肉恶变是罕见的，通常发生率为0％~12.9％ ，且取决于研究人群[6] 。 【证据的鉴别与评估】 AAGL实践指南制定包括以下检索方法；电子资源，包括MEDLINE，PubMed，CINAHL，Cochrane图书馆（包括Cochrane系统评价数据库），当前目录和文摘进行了全面检索有关子宫内膜息肉的出版物（1951年至2010年）。医学主题词包括所有副主题词，关键词包含“子宫内膜息肉”、“宫腔内病变”、“子宫内膜息肉及其恶变”、“子宫内膜息肉的诊断”、“子宫内膜息肉的治疗”、“宫内手术”和“宫腔内病变和不孕”。 检索语言并不局限于英语，委员会成员精通非英语的文献出版物，通过翻译成英文相关信息提供给委员会。所有出版物的全文已检索，提取，并制成表格。审查相关出版物，手工检索参考文献并将其附加到表1中。对所有研究进行了方法学严谨性评估，并根据表1末尾列出的分类系统进行分级。【临床表现】 子宫内膜息肉是一种常见的妇科疾病，因为许多息肉可无症状导致其发病率不确切[8-11] 。据报道子宫内膜息肉患病率为7.8％~34.9％，取决于所研究的人群[5,12-14] 。子宫内膜息肉的发展高危因素包括年龄，高血压，肥胖及他莫昔芬的使用[3,4] 。年龄的增加似乎是子宫内膜息肉成文的风险指标。子宫内膜息肉的患病率似乎在生育年龄期妇女中有所上升，但目前尚不清楚绝经后其患病率是否继续上升或下降[5,14-18] 。众所周知，证实上述问题的可靠证据是很难获得的。子宫内膜息肉的发现似乎与其他良性疾病包括子宫肌瘤、宫颈息肉及子宫内膜异位症有所联系[11,18-20] 。 他莫昔芬的使用是妇女子宫内膜息肉发生发展的特定风险因素，II类研究报告指出其患病率高达30％~60％[17,21-23] 。关于激素治疗和子宫内膜息肉之间的最终关系的数据结果是矛盾的，正如一些研究报告指出使用激素治疗的妇女子宫内膜息肉的发病率较高[24,25] ，然而其他研究结果刚好相反[26-30] 。一种具有高抗雌激素活性的孕激素以及使用口服避孕药可能对子宫内膜息肉的发生发展产生保护作用[24,31] 。在低风险群体中左旋炔诺酮宫内节育器的使用作为子宫内膜息肉治疗或防止其发展的疗效尚未进行评估。 出现症状的子宫内膜息肉妇女大多数表现为子宫异常出血，对于绝经前妇女近期这种情况已被分类为AUB-P（息肉因素性子宫异常出血）并被FIGO所认可[32] 。绝经前子宫异常出血的妇女中10-40%可发现子宫内膜息肉[14,16,20] ，并且症状轻重与息肉的数量，直径及位置无关[33] 。 不孕妇女子宫内膜息肉的发病率似乎增加。一个大型的前瞻性试验中包括1000例进行体外受精不孕妇女，子宫内膜息肉患病率为32%[7] 。不孕妇女中子宫内膜息肉的高患病率表明子宫内膜息肉与不孕存在因果关系。然而，子宫内膜息肉与不孕的因果关系似乎在一个随机试验中已经被证实[34] 。 非典型增生和子宫内膜癌起源于子宫内膜息肉的情况虽然少见。但是前期的病例系列研究结果表明子宫内膜息肉的恶变率在0％~12.9％[14,35-41] 。 多数学者认为子宫内膜息肉恶变的风险随着年龄的增加而增加，而绝经前妇女息肉恶变风险似乎很低。症状（异常子宫出血）的出现已被确定为子宫内膜息肉可能恶变的风险指标[37,39,42-44] 。息肉大小也似乎是子宫内膜息肉恶变的风险指标之一 [36,37] 。报道指出其他已知的子宫内膜癌高危因素诸如肥胖，糖尿病，高血压能够增加子宫内膜息肉恶变风险，尽管报道结果并不一致[14,40,45] 。他莫昔芬的使用提高了内膜不典型增生及子宫内膜息肉恶变的风险[3,45,46] 。 对未经治疗的子宫内膜息肉的发展过程和临床预后的认识是有限的。在II类研究中，经过1年的随访子宫内膜息肉自然消退率为27％[11] 。能够自然消退的息肉往往比持续存在的息肉要小一些[11,47] 。 识别子宫内膜息肉存在的指南 1.年龄增长是发生子宫内膜息肉最常见的危险因素（B级）。 2. 对于患有子宫内膜息肉妇女，子宫异常出血是最常见的症状（B级）。 3.不孕的妇女更有可能存在子宫内膜息肉（B级）。 4. 子宫内膜息肉自然消退率高达25％，小的息肉更容易自发消退（A级）。 5. 如他莫昔芬类药物可能诱发子宫内膜息肉形成（B级）。 年龄增加导致息肉恶变的情况是罕见的；子宫异常出血症状和使用他莫昔芬却增加息肉恶变的可能性（B级）。 【诊断】 经阴道超声检查（TVUS）提示典型子宫内膜息肉通常显示为在子宫腔内可见常规形状的高回声病灶其周围环绕弱的强回声晕[10] 。息肉内可见囊腔[48] ，宫腔内息肉表现为一种非特异性子宫内膜增厚或局部肿块[49] 。这些超声学检查不具有特异性，在肌瘤等其他疾病中均有类似结果[50] 。在月经周期增生期阴道超声检查结果可能更具有可靠意义 [51] 。月经期后重复超声检查可能有助于区分“息肉状子宫内膜”与子宫内膜息肉，但是最终以病理诊断为准。 在诊断子宫内膜息肉方面TVUS与宫腔镜引导下活检相比，其敏感性为 19％~96％，特异性为53％~100％，阳性预测值为75％~100％（PPV），和阴性预测值（NPV）为87％~97％[13,52-58]。I级证据的缺乏可能解释这种大范围的数据，以及描述少数患者的研究。在一个单一的，大范围的，II-2级水平的研究中已被报导的TVUS的敏感性，特异性，阳性预测值和阴性预测值分别为86％，94％，91％和90％[55] 。 彩色或能量多普勒的应用可分别提高阴道超声的诊断能力。彩色多普勒可显示典型的单一供应子宫内膜息肉血管的血流信号[49] 。据报道功能多普勒提高有无症状的子宫内膜息肉患者敏感性分别为91％和97％ [59] 。彩色多普勒应用到灰度TVUS 以确定供应血管的存在，特异性和阴性预测值（NPV）可分别增至为95％和94％[60] 。基于阻力指数、搏动指数或尺寸的基础上，有限的数据支持彩色或功能多普勒有助于增生分化和恶变息肉的检出 [61-63] ，其对于息肉的组织学分级检出率无差异[64] 。因此，怀疑息肉恶变时，多普勒检查是不能代替息肉术后病理的。 通过注射生理盐水超声（SIS）或凝胶超声[65]提高宫内对比性可以显示灰阶阴道超声（TVUS）未检出的子宫内膜息肉，可能提高诊断的准确性[14,54,66-69] 。当与宫腔镜引导下活检相比，SIS敏感性为58％~100％，特异性为35％~100％，阳性预测值为70％~100％，阴性预测值为83％~100％[50,53,54,56,70] 。许多II级研究指出SIS和宫腔镜之间在诊断子宫内膜息肉方面没有显著差异[54,71] 。SIS的优点包括评估宫腔、子宫及盆腔其他结构[71]和潜在评估不孕症患者输卵管通畅情况[10] 。SIS的缺点包括无法最终确定子宫内膜疾病性质[50] ，较于非对比阴道超声掌握较慢[67]及检查期间可能有液体侧漏或造成患者疼痛等不适[65] 。 较2D阴道超声而言，研究表明非显影的3D超声有限改善诊断的敏感性为100%，特异性为71%~99%，阳性预测值为89％~99％，和阴性预测值为100％。加入盐水溶液对比的3D超声较单一的3D超声检查可以提高子宫内膜息肉检出的特异性为88％~99％，阳性预测值为97％~100％，合理的高敏感性92~95％和阴性预测值为97％[58,72] 。看来，宫内显影较非显影3D超声而言其有着较高的诊断准确性。 盲检 盲目扩张、刮宫或子宫内膜活检对于诊断子宫内膜息肉是不准确的，即其特异性和阳性预测值为100％[73] 。与宫腔镜引导下活检相比，盲检的敏感性低至8％~46％，阴性预测值为7％~58％[56,74,75]，因此该项技术不应用于诊断。盲检也可导致息肉破碎并且难于组织学诊断。 宫腔镜引导下活检 较其他诊断息肉的方法而言，宫腔镜引导下活检是最常见的，因为它是具有最高敏感性和特异性的保守措施 [77] 。单独诊断性宫腔镜只允许主观评价病变的大小和特性，据报道相较于宫腔镜引导下活检而言，其敏感性为58％~99％，特异性为87％~100％，阳性预测值为21％~100％，阴性预测值为66％~99％[13,54,56,72,78,79] 。住院或门诊患者诊断（和治疗）方法的选择依赖于仪器的可用性，病人的选择和医生的技术水平。 其他诊断方法 较于宫腔镜诊断子宫内膜息肉而言[70]子宫输卵管碘油造影具有较高的敏感性98％，但特异性低（34.6％）。电离辐射，含碘显影剂和该项检查导致患者的不适限制此项检查用于子宫内膜息肉的诊断。磁共振成像系统，子宫内膜息肉可以显示为宫腔内低信号强度影被高信号强度液所包绕，子宫内膜由T2加权磁共振成像显示。较于超声而言，其非常高的成本，有限的可用性及有限优势妨碍这个技术常规应用。与阴道超声相比，计算机断层扫描甚至对比度增强的CT,由于其53％低灵敏性，临床应用是有限的 [82] 。 子宫内膜息肉诊断指南 1.阴道超声为子宫内膜息肉的检测提供可靠的信息，并应选择其中适合应用的（B级）。 2.彩色或能量多普勒提高阴道超声诊断子宫内膜息肉的能力（B级）。 3.宫内对比超声的应用（有或无3D成像）提高了子宫内膜息肉的诊断能力（B级）。 4.盲目扩张、刮宫或活检不宜用于子宫内膜息肉诊断（B级）。 【治疗】 保守治疗 鉴于大多数息肉是不恶变的，一种方法就是不加干预的期待疗法。II类证据显示约25％息肉可自发消退，并且与长度大于10毫米息肉相比，较小的息肉更容易消退[11,47,83] 。绝经后无症状息肉是不太可能恶变的[37] ，与患者讨论并告知后，可以选择观察保守治疗。 药物治疗 药物治疗对子宫内膜息肉的作用有限。虽然促性腺激素释放激素类似物可作为宫腔镜切除术前辅助治疗[84] ，但这必须考虑药物成本、其副作用及单独切除手术的优缺点。在这种情况下没有数据支持使用促性腺激素释放激素类似物治疗。 使用某些类型的激素治疗可能对息肉形成起到预防作用[31] 。据报道称服用他莫昔芬妇女使用左炔诺孕酮宫内节育器可以降低子宫内膜息肉的发生率。然而其用于息肉治疗目前仅限于研究领域[85] 。 保守手术治疗 在一项II类研究中，据报道称盲目扩张和刮宫可以去除子宫内膜息肉为4/51（8％），而息肉钳去除率提高到21/51（41％）。II-2和II-3类的研究表明，通过盲刮去除子宫内膜疾病的成功率少于50％，并且在许多情况下去除是不完全的[74,75,86-88] 。当宫腔镜治疗可行时，盲目刮宫不应该作为诊断或治疗性干预措施。当子宫内膜息肉确诊或被怀疑时，且宫腔镜不可行，病人应转换给予适当的治疗方法。 宫腔镜电切术 宫腔镜息肉切除作为诊断和治疗性干预是有效和安全的。宫腔镜去除息肉的方法各式各样；但是，这些方法却没有基于疗效或成本的比较研究，方法的选择与临床医生的培训和熟练度有关。 宫腔镜息肉电切术是常用且成本相对较低的。据报道称，与息肉钳利用视觉清除息肉相比，其可视化和直接清除是有效的并且降低了复发率[89] 。其他设备包括双极系统[90,91]和宫腔镜粉碎器[92,93]，基于这些技术可用性、一次性使用成本和专用设备，其可利用性是有限的。 很少前瞻性研究评估息肉切除术对于症状改善的疗效。关于这一问题I类研究表明，患有子宫内膜息肉的150名妇女接受宫腔镜切除术并观察6个月。尽管息肉切除后症状显著改善[83] ，如月经间期出血，但各组间月经失血量没有明显差异。 由于息肉切除术不累及子宫肌层，宫腔粘连的风险很低[94]。I类研究报告指出宫腔镜下息肉切除后宫腔无粘连[95] 。 根治性手术治疗方式 子宫切除术后无息肉复发及恶变可能性； 但它是一个成本较高，有着某种潜在发病可能性的重要外科手术。只有与病人讨论该手术意义并且明确风险后，恰当地应用该项手术。对于保守和根治性治疗方法没有可比较的数据。 临床预后 绝经前或绝经后妇女应切除有症状息肉，因为证据表明75％~100％病例通过宫腔镜息肉切除术改善子宫异常出血的症状[83,96,97] 。因为绝经后出血妇女有着高危癌前病变和恶变的可能，因此尤其重要的是要排除组织学诊断[39,42-44] 。 在II-3类的研究中，宫腔镜息肉切除术后在长达9年的随访中，病理证实息肉的复发率介于2.5％~3.7％[89,98] 。复发率的研究需要进一步建立在长期的、高质量的研究基础上。 息肉切除后可以有效提高低生育力妇女的生育能力，据报道称妊娠率可以在43％~80％之间变化[89,99,100] 。据报道自然怀孕率增加，也与辅助生殖技术的协助有关。I类研究表明宫腔内人工授精前切除息肉可以显著提高再次妊娠成功几率（RR2.1，95％CI1.5-2.9，P <0.001），并且65％切除息肉妇女在辅助生殖技术协助前可以自然受孕[34] 。 子宫内膜息肉治疗指南 1.特别是对于小的、无症状的息肉，保守治疗是合理的（A级）。 2.目前不推荐药物治疗息肉（B级）。 3.宫腔镜息肉切除术仍然是治疗黄金标准（B级）。 4.不同的宫腔镜息肉切除术临床预后没有显著差异（C级）。 5.绝经后有症状妇女应切除息肉并进行组织学评估（B级）。 6.宫腔镜切除术好于子宫切除术，基于其微创性，低成本及相对低手术风险（C级）。 对于患有息肉的不孕妇女，手术切除息肉有助于自然受孕或辅以辅助生殖技术更大的成功机会（A级）。 【对深入研究的建议】 鉴于子宫内膜息肉发生的常见病理项目领域缺乏高质量的数据。提出深入研究的以下建议： 1.妇女子宫异常出血的随机临床试验，以评估息肉切除术的临床预后。 2.不同方法的宫腔镜息肉切除术成本比较，包括住院部和门诊。 3.对于息肉妇女药物治疗的随机研究（包括左炔诺孕酮宫内缓释系统）。 4.包括有或没有临床症状的绝经后妇女，及评估子宫内膜息肉恶变风险的前瞻性多中心研究。 宫腔镜息肉切除后长期随访前瞻性研究以评估子宫内膜息肉复发率的情况。

ACOG临床指南——宫颈癌筛查（131号，2012年11月）在过去的30年中，由于宫颈细胞学筛查的广泛应用，美国宫颈癌的发病率降低了50%以上。1975年，该发病率为每100,000女性中14.8例发病。到2008年，降低至100,000女性中6.6例发病。疾病的死亡率也有类似程度的下降，从1975年的每100,000女性中5.55例，降低至2008年每100,000女性中2.38例死亡（1）。美国癌症协会（ACS）估计，2012年美国将会有12,170例新发宫颈癌，4,220例死于该病（2）。宫颈在全世界范围内都很常见，尤其是在未行筛查的国家，估计每年有530,000例新发病例，275,000例患者死于该病（3,4）。宫颈癌筛查进入社区后，宫颈癌的发生率即出现显著下降（5,6）。宫颈癌筛查的新技术在不断改进，根据结果给出的临床建议也不断更新。此外，不同年龄段女性对其风险-获益情况的考虑也有不同，体现在年龄特异性的筛查推荐方案中。美国癌症协会、美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP），和美国临床病理学会（ASCP）新近更新了他们对宫颈癌筛查的联合指南（7），并且美国预防服务工作组更新的建议也已发行（8）。本文的目的在于对宫颈癌筛查的最佳证据做以综述。背景大多数宫颈癌发生于从未筛查或筛查不充分的女性（9, 10）。有研究估计50%的宫颈癌患者从未行宫颈细胞学检查，另有10%在诊断宫颈癌之前的5年内未行筛查（11-13）。因此，大约有60%被诊断的宫颈癌是由于筛查不充分导致的。额外的公共健康措施对于改善筛查途径非常重要，因为这些妇女经常是没有保险或保险额不足的。尽管对于有筛查途径的美国出生的女性，宫颈癌的发生率在减少，但移民到美国的女性，缺乏规律的健康保健资源或没有保险的女性，患病风险尤为高（14）。宫颈肿瘤的自然病史人乳头瘤病毒（HPV）分为2类——1）致癌性 和2）非致癌性。感染致瘤性（及高危）HPV是发生宫颈鳞状细胞癌必要但不充分的条件。因此，仅有很少一部分感染HPV的女性会发展为明确的宫颈病变或宫颈癌。目前的宫颈癌癌变模型假设HPV感染导致一过性或持续感染（15,16）。大多数HPV感染是一过性的，进展的风险很小。仅有一少部分感染是持续性的，但无论年龄因素，持续感染1年和2年则预计有显著的后续发生宫颈上皮内瘤变（CIN）3级或宫颈癌的风险（7,17,18）。对于决定HPV持续感染的因素尚无充分的认识。HPV基因型是目前发现与持续感染和病变进展，最重要的决定性因素。HPV-16的致癌潜能最高，导致世界范围内约55-60%的宫颈癌。HPV-18的致癌性次之，导致10-15%的宫颈癌。其他的约10种亚型与剩余的宫颈癌相关（19-21）。已知增加HPV持续感染机会的协同因素包括吸烟、免疫系统受损、HIV病毒感染（22,23）。在10多岁或20多岁的年轻女性，HPV感染非常常见，随年龄增长感染率下降（24-27）。大多数年轻女性，尤其是小于21岁者，她们的免疫系统能在8个月内有效清除感染，85-90%女性能在平均8-24个月内将病毒负荷减低至检测不到的水平（28-34）。在这些人群中，随着感染的清除，大多数宫颈肿瘤也能自然消退（30,32,35-38）。与通常的认识不同， 30-65岁的妇女，HPV感染的自然病程不随年龄改变（39）。对于30岁及以上女性，无论年龄，新近获得HPV感染都有同样低的持续存在的可能（39）。然而，大于30岁女性中检测出的HPV感染更可能反应的是持续感染。因此，随年龄增加发生高度鳞状上皮内瘤变（HSILs）的几率升高（39）。已知低度上皮内瘤变，或CINI，是HPV急性感染的表现，病变消退转为正常组织的概率很高，故这些病例进行期待治疗是合适的。目前临床上对CIN2的临床处理有争议，因为准确诊断有困难，适合的治疗方案也不确定。观察者之间对CIN2诊断有较大程度的差异。CIN2的预后似乎是低级别和高级别病变的混合，而通过组织学很难对此进行简单的区分，而不仅仅是一种独立的中间病变（40,41）。考虑到CIN2分类的局限性，ASCCP和美国病理学会采用了修订后的2级组织学分类方法（低度鳞状上皮内瘤变，[LSILs]和高度鳞状上皮内瘤变[HSIL]），由此取消将CIN2作为独立类型（42）。在一组对CIN3未经治疗的患者中报道，30年宫颈浸润癌的累积发生率为30.1%，证明CIN3具有进展为癌的显著风险（43）。在估算恰当的筛查间隔时，考虑到疾病进展所需的时间非常重要。大多数HPV相关性宫颈肿瘤的进展非常缓慢。重度不典型增生进展为宫颈浸润癌，平均需要3-7年。因此，对于这种比较缓慢的病程，适于进行频率较低的检查。宫颈细胞学筛查技术液基细胞和传统方法的宫颈细胞学标本均可用于筛查。从宫颈移行带收集脱落细胞，将其转移至液体储存液中，在实验室进行处理（液基细胞技术），或直接转移至玻片并固定（传统技术）。污染的血液、分泌物和润滑剂（包括患者自己用的润滑剂）都可能干扰对样本的解释。至少有一个生产厂家列出了被证明不含干扰物质的润滑剂的清单（44-46）。如果用水性的润滑剂，尽量减少其与宫颈接触部位的用量，并选择符合液基细胞试剂厂家建议的一种润滑剂，这点很重要。阴道窥具上的少量水样润滑剂不会降低宫颈细胞学检查结果的质量（47-51）。4项已发表的随机对照试验评估润滑剂对传统细胞学的影响，结果表明它对宫颈细胞学检查结果的质量没有影响（47-51）。直接用于宫颈的大量润滑剂（例如，1-1.5cm的带状润滑剂直接覆于宫颈口）会影响标本的准确性（46），但这不是临床操作的常规。一项对4,068例液基细胞抹片检测的标本进行回顾性研究，0.4%有不明物质导致错误解释的结果，至少有一半可能与使用润滑剂有关（45）。用液基细胞方法收集宫颈细胞学标本的优点是：一个标本可以既做细胞学、HPV检查、检查是否为意义不明的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US）、检测是否欧淋球菌和衣原体感染。尽管理论上，液基细胞技术有诸多优点，包括易于解释、过滤血和其他碎片、制片不满意率低，但8项研究和一项随机试验的荟萃分析显示液基细胞技术在发现CIN的敏感性和特异性方面均不必传统的细胞学筛查技术更有优势（52,53）。细胞学试验结果报告宫颈细胞学检查结果报告的Bethesda系统，在美国被接受（见框图1）。从1988年以来，进行过2次修订。框图1. 2001年宫颈细胞学报告Bethesda系统标本种类：指：传统检查（抹片检查）、液基细胞制片，或其他。标本的质量：

剖宫产瘢痕妊娠（ＣＳＰ）是指孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠。是一种特殊的异位妊娠。１０余年，随着剖宫产率的逐年增加，ＣＳＰ发病呈上升趋势。若ＣＳＰ患者未能得到及早诊断和恰当处理，则可能发生严重出血，甚至可能切除子宫，严重者危及生命，给妇女造成严重的健康损害。如果ＣＳＰ继续妊娠至中晚期，则发生胎盘植入、腹腔妊娠、子宫破裂及出血的风险大大增加。因此，为了更好的诊治ＣＳＰ，降低其对妇女生殖健康的危害，中华医学会计划生育学分会参考国内外相关文献，制定了《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》，建议各级医疗和计划生育技术服务机构参照执行，并且在实践中不断积累经验，逐步完善。一、ＣＳＰ临床分型。ＣＳＰ有两种不同形式，一种是胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向官腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生胎盘植入及严重出血等并发症。另一种是胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至 子宫破裂，危险性极大。二、ＣＳＰ的病理过程１．胚胎早期停止发育，胚囊剥离：（１）子宫出血：胚囊剥离可引起子宫出血，因着床处肌层薄弱且为瘢痕组织，肌壁收缩不良，断裂的血管不易闭合，出血淋漓或持续，时多时少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。（２）出血局部淤积：出血与停止发育的胚囊混合形成包块，包块随出血增加而增大，最终导致子宫破裂，腹腔内出血。（３）出血流入官腔：出血向宫腔扩展可导致富腔积血，容易误诊为胚胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等。（４）出血淤积颈管：出血未及时流出而淤积在宫颈管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊娠、难免流产等。２．胚胎继续发育：（１）早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔扩张，突破菲薄的肌层。甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血。（２）中、晚期出血：若胚囊继续发育并向峡部及官腔生长，将会发生胎盘前置、胎盘植人及一系列与之相关 的妊娠中晚期和分娩期并发症，如晚期流产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。三、诊断要点剖宫产瘢痕妊娠的临床表现因胚囊种植深浅、胚胎发育情况而不同，无明显特异性。超声检查是主要诊断依据。１．病史：有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限及患者年龄无关。２．症状：（１）早孕反应：与宫内妊娠早孕反应相同。（２）阴道出血：约一半患者以阴道出血就诊，阴道出血表现为以下几种不同形式：①停经后阴道出血淋漓不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，也可能一开始即为突然大量出血，伴大血块，血压下降，甚至休克。②人工流产术中或术后：表现为手术中大量出血不止，涌泉状甚至难以控制，短时间内出现血压下降甚至休克。也可表现为术后出血持续不断或突然增加。③药物流产后：用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排出。药流后阴道出血持续不净或突然增加，行清宫手术时发生大出血。（３）伴随症状：大多数患者无腹痛，少数为轻微腹痛。如短时间出血较多，可出现失血性休克症状。３．体征：大多数无特殊体征，个别病例妇科检查时发现子宫峡部膨大。４．影像学及实验室检查：（１）Ｂ超显像：Ｂ超检 查是确诊ＣＳＰ的简便、可靠的手段，经阴道超声更利于观察胚囊大小，与剖宫产瘢痕的位置关系以及胚囊与膀胱间的基层厚度；经腹部超声利于了解胚囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度，以指导治疗；两种超声联合检查可以更全面了解病情。超声显像特点主要有以下几方面：①子宫腔与颈管内未见胚囊，可见内膜线。②子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊附着或不均质团块。③瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。④彩色多普勒血流显像显示胚囊或不均质团块周围可见高速低阻血流信号，阻力指数（ＲＩ）一般＜０．４—０．５ｍＪ。ＣＤＦＩ与Ｂ超显像配合有助于明确诊 断并指导治疗。（２）血Ｂ－人绒毛膜促性腺激素 （β-HCG）测定：临床上血β-HCG测定有助于妊娠的诊断，但无助于ＣＳＰ的诊断，主要用于指导治疗方法的选择和监测治疗效果。（３）其他检查：如：三维超声、ＭＲＩ与腹腔镜，一般不作为常规检查方法，仅在特殊疑难病例，诊断困难时应用。四、鉴别诊断１．子宫峡部妊娠：泛指所有孕卵着床于子宫峡部包括侧壁或后壁的妊娠，因此可以没有剖宫产史。胚囊向官腔生长，峡部肌层连续性多无中断，子宫形态基本正常。２．宫颈妊娠：临床表现与ＣＳＰ相似，易混淆，主要依靠Ｂ超检查鉴别。宫颈妊娠时，官颈均匀性膨大使整个子宫呈上小下大的葫芦状，病变局限于宫颈，不超过内口，宫颈内口闭合，峡部无膨大。官颈管内可见胚囊样回声，较少见胚芽、胎心，胚胎多停止发育。有出血者可为不均质中、低回声团。官腔内膜线清晰而无胚囊。子宫峡部肌层连续、结构正常。早期妊娠鉴别诊断较容易，随着妊娠月份的增大，宫颈妊娠、ＣＳＰ或种植在子宫下段的峡部妊娠之间的鉴别诊断有一定困难。３．官腔内妊娠的难免流产：难免流产时阴道出血常伴有阵发性腹痛，并逐渐加重，较少有严重大量出血。Ｂ超显像有助于鉴别，胚囊一般在官腔内，也可移至宫腔下部甚至颈管内，但与官腔内组织相连。宫腔可有积血，宫颈内口多开大，但峡部无明显膨大，子宫峡部前壁肌层连续。胚囊排出后出血明显减少，腹痛消失，Ｂ超随访子宫很快恢复正常形态。４．官腔内妊娠的不全流产：阴道流血伴有组织物排出，此后持续出血，可有轻微腹痛。Ｂ超显像示子宫大小小于停经周数，官腔内有不均质回声，也可伴有液性暗区，峡部无膨大，局部血流不丰富，前壁峡部肌层连续。血β-HCG下降比较明显。５．滋养细胞疾病：ＣＳＰ有出血淤积宫内时，有可能与葡萄胎混淆。葡萄胎时子宫可明显增大，软。Ｂ超显像宫腔内多呈蜂窝状或落雪状、不均质回声，部分性葡萄胎时尚可见胚囊样结构，无峡部扩张和膨大，子宫前壁峡部肌层连续。对于胚胎停育、子宫出血，胚囊已不可见的ＣＳＰ病例有可能误诊为绒癌肌层浸润。绒癌较易远处转移，血β-HCG水平一般 较高，且有上升的趋势。磐要时定期随访Ｂ超和血β-HCG测定，结合病史以及检查排出的组织协助诊断。五、治疗治疗目标为终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治疗原则为尽早发现，尽早治疗，减少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫。根据患者年龄、病情、超声显像、血β-HCG水平以及对生育的要求等，提供下列治疗方案。治疗前必须与患者充分沟通、充分告知疾病和各种治疗的风险并签署知情同意书。１．子宫动脉栓塞后清宫术：经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血。明胶海绵颗粒为最常用的可吸收栓塞剂。子宫动脉栓塞可以与甲氨蝶呤联合应用，即术前或术后肌肉注射适量的甲氨蝶呤或在注入栓塞剂前用适量甲氨蝶呤注入双侧子宫动脉内，以加强治疗效果。子宫动脉栓塞后需要在Ｂ超监视下行清官手术，最好在术后３ｄ内进行，刮宫前再次超声检查了锵胚囊着床处血流情况，术中尽量清除胚囊绒毛，加快病变的吸收。此时术中大出血的风险大大降低，但仍应做好抢救准备， 尤其是局部血流仍较丰富者。超声监视下可减少子宫穿孔的危险。２Ｂ超监视下清宫术：ＣＳＰ患者行清宫手术可能导致严重的难以控制的子宫出血，因此，不可轻易 做清宫手术。对于胚囊较小、绒毛种植较浅、局部血流不丰富，血β-HCG水平不高或向宫腔内生长的ＣＳＰ可以在Ｂ超监视下行清官术。手术应在具有输血和急诊开腹手术条件的医院进行，术前应备有急救方案，如备血，局部压迫止血预案如官腔纱布填塞、Ｆｏｌｅｙ氏尿管（１８Ｆ）子宫插入局部压迫注入３０—９０Ｉｎｌ生理盐水，保留１２—２４ｈ）及子宫动脉栓塞等。３．甲氨蝶呤治疗后清官术：甲氨蝶呤适合一般情况良好，孕龄＜８周，Ｂ超提示胚囊与膀胱壁间的子宫肌层厚度＜２ｍｍ，血清β-HCG＜５０００ ＩＵ／Ｌ患者。经甲氨蝶呤保守治疗后，在血β-HCG下降至正常后在Ｂ超监护下行清官术。以缩短治疗时间，减少大出血的风险。（１）甲氨蝶呤给药方式：①全身给药：剂量按体重１ｍｓ／ｋｇ计算，或按体表面积如５０ｍｇ／ｎ１２，单次或多次肌肉注射。每周重复１次，血β-HCG下降＞５０％，停药观察。②局部应用：剂量为５—５０ｍｇ不等，以１６—２０号穿刺针行囊内或包块内注射。（２）甲氨蝶呤治疗的注意事项：甲氨蝶呤治疗有效，但疗程长，并且有治疗失败的可能。治疗期间随时可能发生严重子宫出血，必须在有条件进一步处理的医院进行；在药物治疗中 必须采用阴道彩色多普勒超声监测胚囊或包块周围血流信号的变化，定期测定血β-HCG水平，以了解治疗效果。如治疗效果满意，则包块明显缩小，血流明显减少甚至消失。血β-HCG下降不满意或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对治疗反应差，应增加药物治疗次数或剂量，或改变治疗方法，同时应注意随时有大出血的可能旧１；甲氨蝶呤有致畸作 用，治疗后需数月后方可再次妊娠。４．腹腔镜或开腹子宫局部切开取囊及缝合术： 在直视下取出胚囊，直接缝合伤口或将原瘢痕切除后重新缝合。该手术有大出血的危险，因此应有选择性地采取这种治疗方法。对于已在局部形成较大包块、血管丰富的患者可在子宫动脉栓塞后行此手术。５．局部穿刺：以１６一１８号穿刺针穿刺胚囊，可以单纯吸取囊液，不用其他药物治疗；或直接针刺胎心搏动处，也可注入适量的氯化钾，促使胚胎停止发育。此法更适用于同时合并宫内孕，要求继续妊娠者。6．子宫次全切除或全子宫切除：这种方法仅在因短时间大出血，为挽救患者生命，限于条件，无其他办法可行而采取的紧急措施。六、随访 患者出院后应定期随访．行超声和血清β-HCG 检查，直至β-HCG正常，局部包块消失。随访时间及频率依据病情变化而定。有生育要求妇女，建议治愈后半年再次妊娠，告知再次妊娠有发生ＣＳＰ、妊娠晚期子宫破裂、胎盘植入的风险。无生育要求妇女，应及时落实合适的高效的避孕措施。月经恢复正常后，推荐使用复方短效口服避孕药、官内节育器作为避孕方法。七、目标本共识的目标是提高各级医务人员对ＣＳＰ的认识，做到早期发现、早期诊断ＣＳＰ，及时治疗，降低 ＣＳＰ并发症发生率；做好治疗后计划生育服务，避免 再次意外妊娠发生。为达到上述目标，特制订ＣＳＰ诊治流程，见图。医务人员在接诊有剖宫产史的 孕妇时，需要做到以下４点：（１）具有可能发生ＣＳＰ的风险意识，掌握诊断ＣＳＰ的基本要点；（２）一旦诊断ＣＳＰ，应转诊到有条件的医院住院治疗；（３）根据患者具体病情，选择恰当治疗措旋；（４）ＣＳＰ治愈后指导患者立即落实合适的避孕措施。，申请彩色超声检查，申请单注明有剖育产史。需了解胚囊或胎盘附着部位，怀疑ＣＳＰ者．立即收入院治疗，无诊治条件者在充分告知病情后转至上级医院。组织临床医生和超声医生会诊．明确诊断，诊断困难者可行三维超声，向患者充分告知病情和各种治疗方案的效果、复发风险，共周商讨确定治疗方案。